리툭시맙 후속치료·골밀도·NGS 등 검사 잇딴 삭감

박인숙 의원, 무차별적 삭감·환불 시간끌기 등 문제 제기
심평원 "기준에 따른 것..의료진 의견 적극 수렴해나갈 것"
서민지기자 mjseo@medipana.com 2018-02-14 06:07
[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 리툭시맙(품목명 맙테라주, Rituximab) 사용 후 후속 치료를 결정하기 위한 검사를 비롯해 의료진에 의해 필요성이 인정되거나 이미 수많은 연구를 통해 입증된 각종 검사에 대해 무차별적 삭감이 이어지고 있다.
 
이에 국회 보건복지위원회 자유한국당 박인숙 의원은 최근 서면을 통해 건강보험심사평가원의 이 같은 삭감 이유와 심사 기준 및 원칙에 관해 질의했다.
 
우선 박 의원은 리툭시주맙을 사용한 후 그 효과 판정 후속 치료방침 결정을 위한 말초혈액 CD19검사 삭감에 대해 이유를 물었다.
 
또한 한국 소아에서의 골밀도 정상치 보고가 있음에도 심평원에서 '정상치가 없다'는 사유로 소아환자 골밀도검사를 전부 삭감한 것에 대해 문제를 제기했다.
 
뿐만 아니라 박 의원은 "심평원이 희귀질환 중 진단이 매우 어려운 후기 발병형 폼페(pompe)병에 대한 NGS 진단검사와 효소검사를 통한 확진 후 치료제 사용에 대해 삭감한 것은 물론, 의료진의 이의신청 과정에서 무리한 자료제출을 요구해 진료에 부담을 끼친 바 있다"고 지적했다.
 
실제 심평원에서는 해당 의료진이 약 6개월의 이의신청과정에서 보충자료를 3회 이상 제출했음에도 확진검사도 아닌 병리검사 제출을 요구했고, 효소 검사의 애매한 결과를 보충하기 위한 자료를 제출했음에도 수차례 전문가 소견을 요구한 사실이 밝혀졌다.
 
심평원 심사실 심사총괄부 담당자는 "젠자임마이오자임주는 1년 투약 비용이 3억 4,000여만원에 달하는 고가 약제인 것은 물론 당초 의료진이 이를 글리코젠축적병으로 청구했기 때문에 폼페병과의 관련여부, 기준 적합여부 등을 확인하기 위해 자료요청을 했다"면서 해당 사실을 인정했다.
 
이어 "제출 자료 검토 결과 전문의학적 판단을 위한 결정이 필요해 진료심사평가위원회에 회부했고, 그 과정에서 부득이하게 결정이 늦어지게 됐다"면서 "앞으로 조속한 심사 결정으로 요양기관의 불편을 해소해 나가도록 하겠다"고 해명했다.
 
말초혈액 CD19검사 삭감에 대해서는 "상병비교 조정을 했다"면서 "현재 리툭시맙을 사용한 후 효과 판정 후속 치료방침 결정을 위해 실시 후 청구한 말초혈액 CD19 검사 인정여부에 대해 해당 부서에서 검토 예정이며, 결과에 따라 심사에 반영하도록 하겠다"고 답했다.
 
소아환자 골밀도 검사 관련, 심사개발2부 담당자는 "현행 골밀도 검사는 복지부 고시 골밀도 검사 인정기준에 의해 심사, 운영 중이다. 소아에 대한 골밀도 검사는 소아연령별 정상 표준치에 대한 의학적 근거가 미흡해 인정하지 않는다"고 밝혔다.
 
현행 골밀도 검사 인정기준에 따르면, ▲65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성, ▲고위험요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성, ▲비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성, ▲비외상성 골절, ▲골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용 중인 경우, ▲기타 골다공증검사가 반드시 필요한 경우 등으로 한정돼 있다.
 
의문투성이 심사 기준과 무리한 삭감에 질타 이어져
 
이외에도 박 의원은 △신기능 지표로 시스타틴 C(Cystatin C) 검사가 크레아티닌(Creatinine) 보다 여러가지 의학적 논문과 연구결과에 따라 낫다고 평가됨에도 1회만 인정하는 문제, △난치성 안구간대경련-근간대경련 증후군(Opsoclonus myoclonus ataxia syndrome) 환자에게 리툭시맙 투여시 비급여를 적용하는 사안, △자폐증후군에 행해진 유전자검사(NGS)에 대한 삭감 △난치성 뇌전증 수술전 검사 삭감 등에 대해서도 문제를 제기하고 나섰다.
 
박 의원은 "설명할 수 없는 자폐 증후군의 경우 스크리닝해야 하는 유전자 검사 항목까지도 심평원에서 일단 삭감해버리고, 의료진이 수차례 이의신청을 해야만 일부 양성이 나온 검사에 대해서만 인정하고 나머지는 삭감했다"면서 "권위있는 리뷰 논문 등 학문적 자료를 첨부해도 인정하지 않는 이유가 무엇인지 의문"이라고 비판했다.
 
또한 "난치성 뇌전증, 가성 발작의 감별 등의 환자 중 연령이 어릴 경우 경련 양상이 애매한 경우가 많아 불필요한 항경련제 남용을 막고 정확한 진단을 위해 비디오 뇌파 건사가 필요하나, 심평원에서는 이미 뇌전증 수술 전 검사로 비디오 뇌파 급여기준이 있음에도 일단 삭감했다"면서 "이후 여러 번 이의신청을 했음에도 일부만 급여로 인정했다"고 지적했다.
 

이에 대해 심평원 심사관리실 이의신청부 담당자는 "요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 의거해 동일 기준으로 심사처리 하고 있다"고 답하는 데 그쳤다.
 
NGS 검사와 관련된 삭감에 대해서는 "상기 상병에 청구된 차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널 검사는 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(복지부 고시)에 의거해 심사 처리한다"고 해명했다.
 
이어 "지난해 해당 상병으로 NGS 기반 유전자 패널 검사에 대한 이의신청이 1건 접수됐다"면서 "학문적 자료를 근거로 심사위원에 의해 자문처리될 예정이며, 필요시 진료심사평가위원회에 부의해 인정여부에 대해 결정을 내리도록 하겠다"고 부연했다.
 
시스타틴 1회 인정과 관련, 심사총괄부 측은 "처음 신장기능 평가를 위해 사용된 경우 1회만 인정하고, 이후 추적검사로 실시한 경우 크레아티닌 검사로 인정하고 있다"면서, "최근 해당 검사의 경우 요양기관의 의견을 적극 반영해 인정하는 추세"라고 해명했다.
 
리툭시맙 사용에 대해 심평원 약제기준부는 "의약품은 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 식약처 허가사항 및 급여기준에 해당하는 요양급여를 인정한다"면서 "허가사항 범위를 벗어나 처방(오프라벨)할 경우 승인받은 기관에 한해 비급여 투여가 가능하다"고 설명했다.
 
그러면서 "난치성 안구간대경련-근간대경련 역시 허가사항 범위 초과 적응증이므로, 비급여로 투여하는 것이 맞다"며 "향후 임상근거, 관련 학회 의견 등을 수렴해 급여 적용 여부에 대해 검토하겠다"고 밝혔다.
 
실제 리툭시맙의 약제 정보에 따르면, 림프종, 만성림프구성 백혈병, 류마티스관절염, 베게너육아종증 및 현미경적 다발혈관염 등에 허가를 받았고, 허가사항 초과시에는 전액 환자가 약값을 부담하도록 명시돼 있다. 리툭시맙의 약가는 0.1g당 21만 8,632원, 0.5g당 90만 8,692원이다.
 
한편 심사기준에 대한 원칙, 급여 인정된 후 삭감액을 병원에 환불하기까지 2년여간의 기간이 소요되는 문제에 대해서도 박 의원의 질타가 이어졌다.
 
심평원은 "이의신청의 경우 지난 2016년부터 법정처리기간이 도과해 국정감사에서 지적을 받고 조치 중에 있다"면서 "일부 건의 경우 사안에 따라 전문가 자문, 진료심사평가위원회 회의 등을 거쳐야 하므로 지연되고 있다. 이의신청처리율 향상을 위해 전산처리 시스템 구축 등 다각적으로 노력하겠다"고 밝혔다.
 
심사기준 원칙에 대해서는 "보건복지부 고시, 요양급여기준에 관한 규칙 등을 근거로 심사하고 있다"면서 "올바른 진료비 청구를 유도할 수 있도록 급여기준과 심사지침 등 모든 기준을 공개하고 있으며, 세부사항 고시는 홈페이지에 실시간으로 공개하고 있다"는 입장이다.

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