비급여 진료하고 급여 청구 7천여만원 챙긴 의원, `업무정지`

복지부 상대 업무정지 처분 취소소송 패소‥비만 등 비급여 진료 후 상세불명 질병으로 청구
조운기자 goodnews@medipana.com 2018-12-19 06:00
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 비만 치료 등 비급여 진료를 한 뒤 요양급여 대상 질병으로 진찰한 것처럼 꾸며 요양급여비를 챙긴 의사가 복지부를 상대로 한 업무정지 처분 취소소송에서 패소했다.

해당 의사는 비급여 진료를 받은 환자들이 급여 대상 질환의 일반적인 증상을 호소해 이에 관해 진찰 등 진료를 하고 해당 요양급여비용을 청구해 지급받은 것이라고 주장했지만, 재판부는 이를 받아들이지 않았다.
 
 
가정의학과 의원 의사 A씨는 지난 2011년 6월 1일부터 2011년 10월 31일까지, 2014년 1월 1일부터 2014년 3월 31일까지 환자 총 172명에 대해 비만 진료, IPL 치료, 예방접종, 발기부전 처방 등 비급여 진료를 하고, '상세불명의 급성 기관지염' 등 요양급여 대상 질병에 관한 진찰을 했음을 전제로 국민건강보험공단에 780회에 걸쳐 국민건강보험공단으로부터 7천 7백여만 원을 지급받은 것으로 나타났다.

이처럼 A씨는 요양급여 대상 질병 진찰료에 관해 공단으로부터 요양급여비용을 청구해 지급받았음에도, 환자들로부터 비만 초진의 경우 6만원, 비만 재진으로 약제 처방을 한 경우는 1만 원, 예방접종의 경우 2만5천 원이나 3만 원을 비급여 피부 미용 시술의 경우 5만 원을 받았다.

A씨는 자신이 환자들로부터 요양급여대상에 해당하는 질병을 실제로 진찰했다고 주장했지만, A씨는 780회에 걸쳐 해당 요양급여 대상 질병에 대해 처방 없이 진찰만 한 것으로 나타났다. 특히 한 환자에 대해 6회 진료를 하면서 매번 '상세불명의 급성 기관지염'으로 진단하고 해당 진찰에 관한 요양급여비용을 지급받으면서도 약제의 처방 등 치료행위를 하지 않은 것으로 나타났다.

즉, 요양급여를 청구한 '상세불명의 급성 기관지염, 상세불명의 갑상선기능저하증, 합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병' 등 질병이 있는 환자에게 그에 대한 진단을 위한 검사나 처치, 처방 등을 전혀 실시하지 않은 것이다.

A씨는 환자가 질환에 대해 문의를 했을 때 구두로 조언을 해주는 정도를 진료라고 생각한다고 진술한 것으로 나타났다.

이에 대해 재판부는 "이러한 구두 조언의 경우까지 요양급여진료로 보아 국민건강보험공단이 비용을 부담하게 하는 것은 질병의 치료·예방·건강증진 등 포괄적인 의료서비스를 제공하여 국민건강의 향상을 도모하기 위해 일종의 사회보장제도를 도입한 국민건강보험법의 취지와 맞지 않다"고 설명했다.

재판부는 또한 "A씨가 작성한 환자들에 대한 진료기록부 중 피로, 우울함, 피부감각이상, 기분이 가라앉는다, 뾰루지, 변비 등의 증상 하나만으로 '상세불명의 급성 기관지염'을 진단한 사례가 다수 존재하는데, 위 개별 증상 하나만으로 급성 기관지염을 진단했다는 것이 쉽게 수긍이 가지 않으며, 위 진단을 하면서 증상을 치료하기 위한 처방은 하지 않고, 비급여의 비만 치료 목적의 의약품만을 처방한 것이 대부분인 점을 보면 과연 '급성기관지염'의 진단이 타당한지 의심스럽다"고 지적했다.

또 A씨가 요양급여진료를 실제로 했다고 하더라도 환자들에게 이에 해당하는 본인부담금을 수령했어야 하는데, A씨는 환자들로부터 6만 원, 1만원 등 일정하게 정해진 금원을 진료비로 받았을 뿐 환자들로부터 요양급여에 관한 본인부담금에 해당하는 금액을 정확히 계산하여 받지 않았다.

따라서 재판부는 A씨의 요양급여 청구가 이중청구에 해당한다고 보아 보건복지부의 요양기관 업무정지 처분은 합당하다는 판단이다.


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