마취 의료사고 시시비비‥CCTV 판독으로 책임소재 드러나

마취과 전문의 상대로 손해배상청구‥CCTV 살펴보니 응급실 간호사 과실 확인
조운기자 goodnews@medipana.com 2019-01-08 11:46
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 마취제 투여 과실로 뇌사상태에 빠진 소아환자 사건이 CCTV 판독으로 새로운 국면에 들어섰다.

가족들은 수술에 참여한 마취과 전문의를 상대로 손해배상을 청구했지만, CCTV 판독 결과 응급실 인계 과정에서 환자의 상태를 살피던 간호사가 조작 실수로 중단돼 있는 마취제를 투여한 것으로 나타난 것이다.
 
 
최근 서울고등법원 제9민사부는 발가락 골절로 수술을 받은 소아환자 A가 회복과정에서 저산소성 뇌손상으로 뇌사상태에 빠진 의료사고에 대한 책임을 놓고 공중보건의사 신분인 마취통증의학과 전문의 B씨에게 청구한 손해배상소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

환자 A는 지난 2015년 3월 20일 사고를 당해 근처 병원 응급실로 실려 와 그날 오후 2시 45분경부터 A에 대한 마취가 시작됐고, 3시부터 3시 50분경까지 수술이 이뤄졌다.

수술 종료 후 B씨는 마취 유지를 위해 사용하던 마취가스, 진통제 등을 모두 중지하고 인공호흡 기계를 끈 다음 손으로 인공호흡을 유지하면서 A를 깨웠고, 약 10분 후 A는 이름을 부르는 소리에 대답하며 마취에서 깨어났다.

이후 A는 X-ray 촬영 등을 위해 회복실 겸용으로 사용되고 있는 응급실로 이동하였는데, A의 부모가 무통주사를 신청하지 않으면서 B씨는 간호사 C씨에게 마취제를 폐기하지 말고 그대로 유지해 달라고 지시했다.

실제로 당시 A에게는 마취제와 수액을 혼합한 용액 100mL 팩 중 약 절반 이상의 양이 남은 상태로 달려있었다.

C씨는 A를 응급실로 인계하면서 응급실 간호사 D씨에게 "마취제를 유지해 달라고 하는데 자세한 것은 마취과에 확인해 보라"는 취지로 지시를 전달했다.

그런데 A의 상태를 살피던 간호사 D씨가 4시 30분경 A에게 청색증이 나타난 것을 발견하여 그의 호출에 따라 주치의와 B씨가 응급실에 도착하여 확인한 결과, A가 응급실로 인계될 당시 남아있던 마취제 혼합액이 A에게 전부 주입된 것을 발견했다.

주치의 등이 심폐소생술을 시행하였으나, 다시 5시 39분경 A가 혼수상태에 빠져 결국 대학병원으로 이송되었고, 현재 A는 저산소성 뇌손상, 의식혼미, 사지의 강직성 마비 등으로 인한 외상 상태로 지속적 보존 치료와 더불어 성인 1인의 개호가 필요한 뇌사상태로 나타났다.

가족들은 마취과 전문의인 B씨가 수술이 종료된 후에도 마취제를 투여하여 A가 뇌사상태에 이르렀다고 주장했다.

하지만 재판 과정에서 드러난 사실에 의하면 B씨는 수술 후 A의 마취제 투여를 중단했고, 다만 부모가 무통주사를 신청하지 않아 통증 조절에 필요한 경우 마취제 수액을 사용할 수 있도록 마취제 수액 줄 자체는 연결한 상태로 응급실로 이송되도록 했다.

그렇다면 마취제는 언제부터 투여가 된 것일까?

조사과정에서 병원 응급실 CCTV를 확인한 결과, A는 응급실로 이송된 후 머리를 긁적이는 등 자연스러운 움직임을 보인 것으로 나타났다.

하지만 4시 5분, 4시 11분, 4시 13분 경 응급실 간호사가 수액 팩 부분을 조작한 이후부터 A에게 움직임이 없어지는 모습이 포착됐다.

이에 재판부는 "간호사가 수액을 조작하면서 A에게 마취제 수액이 투여되기 시작했고, 이후 A에게 호흡 억제 등의 증상이 나타나 이 사건 사고에 이르렀다고 보는 것이 자연스럽다"고 판단했다.

이처럼 마취과 전문의 B씨가 A의 마취제 투여를 중단한 상태로 A를 응급실에 인계했음에도, A를 돌보던 응급실 간호사들이 의사들에게 확인하지 않은 채 임의로 마취제 수액을 다시 투여한 것으로 나타나면서 A의 악 결과에 대한 책임은 오히려 응급실 간호사들에게 있다는 사실이 제기된 것이다.

결국 재판부는 마취과 전문의 B의 판단과 지시에는 문제가 없으므로, 그를 상대로 제기한 손해배상 소송을 기각했다.


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