환자·공단에 비급여 이중 청구한 의사 40일 업무정지 합당

법원, 비급여인 시력교정술과 수술 자체뿐 아니라 진찰·검사도 '비급여 대상'
조운기자 goodnews@medipana.com 2019-06-11 11:33
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 안과의 대표적인 비급여 항목인 시력교정술을 시행한 의사가 해당 진찰 및 검사료를 환자뿐 아니라 국민건강보험공단에도 청구해 복지부로부터 40일의 업무정지 철퇴를 맞았다.

해당 의사는 시력교정술 자체가 아닌 사전 진찰 및 검사료에 대한 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구한 것이라고 해명했지만, 법원은 수술 자체는 물론 그 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 판단했다.
 
 
최근 서울고등법원 제8행정부는 비급여 진료비를 환자와 공단에 이중으로 청구한 혐의로 40일의 업무정지 처분을 받은 의사 A씨가 보건복지부장관을 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 패소했다.

의사 A씨는 지난 2003년 4월 30일 안과의원을 개설한 후 이제는 망인이 된 B씨와 동업 계약을 체결해 같은 달 13일경부터 공동으로 이 사건 의원을 운영했다.

국민건강보험공단은 2013년 7월 27일경 이 안과의원에 대해 현지 확인을 실시했고, 그 결과 A씨가 라식, 라섹 등 시력교정술과 관련하여 요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받았을 개연성이 있다고 판단하여 복지부에 현지조사를 의뢰했다.

현지조사 과정에서 복지부는 A씨가 2012년 3월부터 2015년 2월까지 1,070명의 환자에 대해 3천431만7,010원의 요양급여비용을 부당하게 청구해 국민건강보험공단(이 건보공단)으로부터 이를 지급받았다는 사실을 적발했다.

실제로 A씨는 비급여 대상인 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 등을 환자에게 실시하고, 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고도 진찰료 및 검사료 등을 건보공단에 요양급여비용으로 청구한 것으로 나타났다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에서는 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료'를 비급여대상으로 규정하고 있다.

이에 복지부는 2016년 8월 23일 사전통지절차를 거친 후 2017년 8월 2일 A씨에게 2018년 3월 5일부터 2018년 4월 13일까지 40일의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.

하지만 원고 A씨는 "이 사건 병원의 전자차트에 기재된 검사비는 실제 검사비가 아니라 선불금 형태의 수술예약비로서 진찰료와 구분하기 위하여 편의상 마련한 항목이므로, 해당 항목의 기재만으로 원고가 검사비를 지급받고도 진찰료를 이중으로 청구했다고 볼 수 없다"고 주장했다.

하지만 A씨는 건보공단의 현지 확인 당시 '이 사건 의원에서 시력교정술시술과 관련하여 시술당일 전후의 검사료, 처치료, 진찰료 등을 국민건강보험공단에 요양급여비용으로 청구한 사실이 있고, 해당 시술 후 인공누액을 처방한 사실이 있다'는 내용의 사실확인서를 자필로 작성한 바 있다.

나아가 원무과 직원의 증언에 따르면, A씨는 시력교정술 수진자들로부터 수술 전 검사비로 5만 원을 지급받고, 수술 당일에 본래 수술비에서 검사비 5만 원을 제외한 수술비를 지급받으며, 수술 후의 진찰료는 3개월가지 무료로 하고 있는 것으로 나타났다.

이에 현지조사의 조사원들은 현지조사 당시 수진자 측과의 유선 통화, A씨가 제출한 차트 및 진료비 납입 확인서, A씨의 요양급여비용 청구내역 등의 대조를 통해 수진자의 방문 목적, 시력교정술 전후의 방문횟수 및 본인부담금 납입 여부 등을 확인했다.

그 후 조사원들은 A씨와 B씨가 시력교정술 수술비를 지급받았음에도 불구하고 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 이중 청구한 것으로 보이는 수진자들을 선별했고, A씨와 B씨의 3회에 걸친 소명을 대부분 받아들여 최종적으로 '비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단'을 작성해 본인들이 그 명단에 서명 날인했다.

특히 재판부는 "비급여 대상으로 규정하고 있는 시력교정술은 그 수술의 필요성·적응증·시기의 판단·방법의 선택 등을 위한 진찰, 검사 등을 거쳐 그 실시 여부를 결정하기 마련이고, 수술을 실시한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술의 경과 등에 관한 진찰, 검사 등이 이어질 수 있는 점까지 더하여 보면, 비급여대상인 시력교정술이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 그 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다"고 설명했다.

따라서 "요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위해 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위이므로, 이를 방지하여 가입자 및 수급권자들의 수급권을 보장해야 할 공익적 필요가 매우 크다"며, "원고가 속임수 및 그 밖의 부당한 방법을 통해 부당하게 지급받은 요양급여비용은 3천4백여만 원으로서 그 금액이 적지 않고, 그 기간도 36개월에 이르는 점에 비춰볼 때, 원고에 대한 비난가능성이 작다고 보기 어렵다"며 복지부의 40일 업무정지 처분이 합당하다고 결론 지었다.


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