"약국 청구건 요양급여비 '지급불능' 처리됐다면 이렇게"

약사회, 보험청구 시 수진자 자격확인 주의 안내… 지급불능 사유별 조치사항 강조
이호영기자 lhy37@medipana.com 2019-08-01 11:30
건강보험 자격 불일치 청구 건과 관련 약국에서 수진자 자격조회를 통한 환자의 건강보험 자격여부 확인이 필요할 것으로 보인다.
 
1일 대한약사회는 이 같은 내용을 담은 보험청구 시 수진자 자격확인 주의 공문을 시도약사회에 보내 약국의 주의를 당부했다.
 

약사회에 따르면 건강보험공단은 건강보험 자격 불일치 청구 건에 대한 요양급여비용 지급 전 전산점검을 실시하며 자격 불일치 청구건에 대해 요양급여비용 지급불능 처리를 하고 있다.
 
이는 약국에서 처방조제 시 수진자 자격조회를 실시하지 않아 발생하는 것이라는 설명이다.
 
이에 약국에서 수진자 자격조회를 통해 환자의 건강보험 자격여부를 확인해야 한다고 강조했다.
 
약사회는 지급보류 된 요양급여비용은 보험공단 요양기관정보마당 '지급불능 보류내역'에서 확인할 수 있으며 필
요한 경우 재청구를 진행할 수 있다고 설명했다.
 
주요 지급불능 사유로는 건강보험 무자격자 진료비(83), 차상위 자격 불일치(84), 보험료 체납후 급여제한 진료비(87) 등이다.
 
지급불능 사유별로는 먼저 건강보험 무자격자 진료비의 경우 건강보험 자격(조제시점) 확인 후 재청구(보완/누락청구)를 진행하면 된다. 무자격으로 확인된 경우는 환자에게 공단부담금을 징수해야 한다.
 
또 차상위 자격 불일치의 경우 차상위 자격(조제시점) 확인 후 재청구(보완/누락청구)를 진행하면 된다. 본인부담금 차액은 환자에게 환급이 필요하며 약국프로그램에 고객정보 수정 시 적용일자를 조제일 전으로 적용해야 한다.
 
보험료 체납후 급여제한 진료비의 경우 급여제한자(조제시점) 여부 확인 후 급여제한자 청구방법에 따라 청구하면 된다. 이때 환자에게 요양급여비용을 100% 징수해야 한다.
 
 
약사회는 추가로 자격불일치로 인한 지급불능 재발 방지를 위해 약국 청구프로그램 수진자 자동조회를 실행해달라고 전했다.
 
PIT3000의 경우 환경설정→개별환경설정→조제환경설정에서 수진자 자동조회를 적용하면 된다.
 
약사회는 "국민건강보험법에 따른 보험급여비용을 받을 수 있는 권리의 기간은 3년"이라며 "소멸시효로 인한 재청구 권리가 상실되지 않도록 각 기관의 지급불능 내역의 발생 여부를 다시 한 번 확인해 달라"고 당부했다.


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