'상급종병→중증종병' 명칭 변경…경증환자 의료질평가 지원금·종별 가산 삭제

복지부, 의료전달체계 개선안 발표…4기 상종지정 기준, 중증입원환자 최소 30%↑조정
진료의뢰 '의사 직접의뢰만' 가능해져‥의원간 의뢰 및 지역별 의뢰수가 차등화 추진
신은진기자 ejshin@medipana.com 2019-09-04 11:10

상급종합병원의 본래 목적인 중증환자 중심 진료체계를 갖추기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율이 강화되고, 중증진료 수가 보상은 높이되 경증진료 수가 보상은 대폭 낮추는 대책이 추진된다.
 
상급종합병원의 명칭을 '중증종합병원'으로 변경함과 동시에, 서울·수도권 환자 쏠림 현상 해결을 위한 지역별 의뢰수가 차등화와 의사 직접의뢰 제도가 도입된다.
 
보건복지부(장관 박능후)는 4일 상급종합병원 환자 집중 해소에 초점을 맞춘 '의료전달체계 개선 단기대책'을 공개하고, 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영을 위한 본격적인 대책을 9월부터 시행한다고 밝혔다.
 
상급종합병원 고유기능과 맞지 않는 외래‧경증진료가 지난 10년간 꾸준히 증가하는 등 상종 중심 의료이용 증가문제는 지속적으로 한국 의료의 주요 문제 중 하나로 지적받아왔다.
 
이에 보건당국은 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진한다.
 

우선은 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책·제도 등을 일부 개선·보완하는 단기대책이 마련되었으며, 구체적인 단기대책 추진계획은 다음과 같다.
 
◆"상급종합병원=중증환자 위한 곳" 상종지정기준 강화부터 수가체계 대수술까지
 
우선 제4기(2021~2023) 상급종합병원 지정기준을 강화한다.
 

상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 하여, 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다.
 
이 때 중증환자란 희귀질환, 합병증 발생 가능성, 높은 치사율, 진단난이도가 높고 연구가 필요한 질병 등 전문진료질병군에 속하는 입원환자를 의미한다.
 
반대로, 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮추어, 경증환자는 가급적 동네 병·의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 한다.
 
경증입원환자 비중을 16% 이내에서 14% 이내로 ,경증외래환자(52개 의원중점 외래질환)는 17% 이내에서 11% 이내로 하향조정 하는 것이다. 변경된 기준보다 경증환자를 더 적게(입원8.4%, 외래4.5%까지) 유지 시, 차등점수를 부여하는 방안도 신설된다.
 
상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다.
 
현재는 상급종합병원이 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.
 
2020년 상반기 부터는 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)하여 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다.
 
이 경우 종별 가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.
경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다.
 
중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정하여, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 한다.
 
특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원(상급·종합)에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행하여, 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증‧심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획이다.
 
또한, 상급종합병원이라는 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있음에 따라 상급종합병원의 명칭을 '중증종합병원'으로 변경한다. 
 
중증종합병원으로 명칭을 변경(의료법 개정)하여 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 추진한다는 설명이다.

◆경증환자, 수도권 상종 자유이동 막는다‥'의사 직접 진료의뢰' 원칙·지역별 의뢰수가 차등화 도입
 
병·의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 개선한다.
 
현재는 환자가 병·의원에 진료의뢰서를 요구·발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다.
 
이를 개선하여, 병·의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.
 
진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 '의사 직접 진료의뢰'로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용하여 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용하여 병‧의원들이 적극 참여하도록 한다.
 

환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰·회송시스템을 통해 다른 병·의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수·진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질평가 등 보완)한다.
 
환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나간다.
 
상급종합병원으로의 진료 집중을 해소할 수 있는 여러 형태의 의뢰도 활성화한다.
 
의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서 뿐 아니라 각종 진료내역·영상정보 등도 전자적으로 공유(진료정보교류 등)하여, 환자의 편익을 높이고 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 유도한다.
 
문제가 가속화 되어왔던 서울·수도권 상급종합병원으로의 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 2020년 상반기 내에 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가 차등화를 추진한다.
 

또한 상급종합병원이 아닌 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 '의원 간 의뢰'도 활성화될 수 있도록 의뢰수가도 시범적용한다.
 
◆"경증질환은 동네 병의원에서" 회송절차·기준 보완
 
상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병·의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다.
 
적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 의료질평가 등 각종 의료기관 평가에도 반영하여 의료기관의 참여 유인을 높인다.
 

회송 대상 유형 등 회송 기준을 마련하고, 회송 절차 규정, 회송 이후 환자 관리 등 회송 시 진료협력센터의 역할 등을 부여한다는 설명이다.
 

회송 시 환자는 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워지는 것을 우려해 거부하는 사례가 많음을 고려, 회송 후 동네 병‧의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다.
 
◆"경증질환으로 상종에서 받으면 실손보험 혜택 X" 상종이용 경증질환자 부담 늘린다
 
의료전달체계 개선을 위해서는 의료기관은 물론 환자와 국민의 이해와 협조가 뒷받침 되어야 하는 만큼, 환자의 적정 의료이용 유도를 위한 상급종합병원 이용 경증환자 부담을 늘리기 위한 강도높은 대책이 추진된다.
 
대표적인 방안이 상종이용 경증환자의 실손보험 혜택을 축소하는 것이다.
 
실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토한다는 계획이다.
 
장기적으로 실손보험의 보장 내용이 의료전달체계 확립에 부합하는 방향으로 설계되도록 하는 체계 마련을 위해 공·사의료보험연계법 제정 등을 추진한다 것.
 

예를 들어, 의료기관 종별 보장률을 차등 적용하거나, 의료 과이용 방지 위해 비급여 보장률도 현행보다 조정하는 방안 권고 (공사보험연계법 제정)할 수 있다는 설명이다.
 
또한 경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다.
 
환자의 적정 의료이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화한다.
 
국민건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에 대해서는 만성질환의 관리나 비용 등의 측면에서 병‧의원 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별 안내하고, 국민에게 의료기관 종류별 적정 기능과, 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도에 대한 홍보도 병행한다.
 

상급종합병원 이용 시, 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자 등은 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있도록, 예외 경로도 보다 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다.
 
◆지역 내 의료해결 역량 제고 및 지역 병·의원 신뢰 기반 구축
환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 충분하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역의료의 기능·역량을 강화한다.
 
지역에서 포괄적인 의료서비스를 충실히 제공할 수 있는 종합병원을 '(가칭)지역우수병원'으로 시범 지정하여, 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성해나간다.
 
연구를 거쳐 지정‧운영 기준을 마련하여 시범적으로 지정하고, 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중 해소 성과 등에 따라 추후 제도화하면서 보상방안 등과도 연계하는 방안을 검토한다.
 
특정 과목이나 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 지정·평가제도를 내실화하고, 지역 일차의료 기능 강화를 위해 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대한다.
 
지역에서 필수의료(중증입원, 응급, 심뇌혈관 등)가 적절히 제공될 수 있도록 지역 단위 필수의료 협력·연계의 구심점으로 지역 책임의료기관을 지정한다. 책임의료기관 지정·육성계획은 9월 중 발표될 예정이다.
 
복지부는 이번 달 부터 즉시 단기대책 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년(2020년) 상반기 중 시행할 계획이다.
 
중장기 의료전달체계 개선 방안을 마련하기 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체를 구성하고, 의료기관 종류별·기능별 역할 재정립 방안, 의료자원 적정 관리방안, 환자의 자유로운 의료이용 선택 제한 필요성 등을 포함한 폭 넓은 논의를 시작한다.
 

보건복지부 노홍인 보건의료정책실장<사진>은 "이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다"고 말했다.
 
노홍인 실장은 "수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면, 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에, 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다"고 강조했다.


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