"경증질환, 상종병원 진료비 실손보험 보장범위 축소 추진"

복지부 "경증환자 큰 병원 가봤자 되돌아 가도록‥환자 이용행태 개선 적극 독려"
강화된 상종지정기준은 5기부터 적용‥병원 손실은 중증질환자 진료로 충분 보상
신은진기자 ejshin@medipana.com 2019-09-05 06:00
중증환자를 많이 진료할 수록, 경증환자는 동네 의원으로 돌려보낼 수록 상급종합병원 지정에 유리해지고, 경증질환자가 상급종합병원에서 진료받기는 어려워지는 '의료전달체계 단기대책'이 발표됐다.
 
그러나 현장은 환자를 거부할 수 없는 상황에서 어떻게 강화된 상급종합병원 지정기준을 맞출 수 있을 것이며, 의원들은 어떻게 의원 간 의뢰를 할 수 있느냐는 의문과 혼란을 얻었다.
 
4일 보건복지부 이기일 건강보험정책국장과 이중규 보험급여과장, 오창현 의료기관정책과장, 유정민 보건의료정책과 서기관은 의료전달체계 개선 단기대책 발표 이후 전문기자협의회와의 간담회를 통해 이 같은 의문을 해소했다. 다음은 기자단과의 일문일답이다.
 
Q. 상급종합병원 지정기준에서 중·경증 환자 비중은 어떤 방식으로 반영하나. 진료를 거부할 수 없는 상황인데도 의뢰를 통해 진료를 받는 경증질환자의 숫자가 포함되는 것인가?
 
A. 이중규 보험급여과장(이하 이중규 과장)
: 지금으로써는 상급종합병원에 온 경증환자는 모두 (평가기준 대상에) 포함된다. 다만, 오는 환자를 어쩔 수 없이 받았더라도 적극적으로 경증환자들을 회송시키면 지표계산시에 제외시켜주는 방안을 검토중이다. 그렇게 하면 병원들도 경증환자를 덜 받으려고 노력할 것이라 본다.
 
오창현 의료기관정책과장(이하 오창현 과장)<사진> : 강화된 기준은 4기 상급종합병원 지정기준에서 예비지표로 포함되어 있다. 예비지표로 미리 살핀 다음 5기 지정기준 지표 여부를 결정하고자 한다.
 
Q. 경증질환과 중증질환은 어떻게 구분하나
 
A. 이중규 과장 : 현재 약제비 차등적용 대상인 100대 질환 기준이 있다. 만일 경증질환이 중증으로 발전되면 질병코드가 바뀌니까 그런 경우도 걱정할 필요가 없다. 예를들어, 고혈압만 있다면 경증질환이지만, 고혈압이 심해져 뇌졸중 등 다른 합병증이 생겼다면 중증질환 코드가 부여되기에 진료에 문제는 없는 것이다.
 
Q. 경증질환이 기존 100개에서 더 확대될 가능성도 있는가
 
A. 오창현 과장 : 지금은 계획이 없다. 경증질환이 100개로 확대된 것이 지난해 말이기에 더 확대하기에는 아직 이르다.
 
Q. 진료행태 개선을 위한 환자본인부담금을 인상할 계획은 없나
 
A. 이중규 과장 : 환자 본인부담은 지금과 유사한 수준이 될 것이다. 비용에 맞추는 방식이기에 본인부담율 자체는 높아질 수 있다.
 
환자 측 행태개선을 위해 환자 본인부담을 올리는 등의 방안 필요한 것 아니냐는 건의가 있었고 논의도 했지만, 지금은 실손보험 때문에 본인부담을 올리는 것 의미 없는 상황이다. 실손보험 가입자가 1천만명 이상인 상황에서는 비용조정으로 국민의 의료이용을 제어하기는 어렵다.
 
본인부담 인상이 효과를 주려면 실손보험에서 (상종이용 경증질환 진료비용을) 제외시켜야 한다. 그 전까지는 본인부담을 상향조정하는 게 의미가 없기에 향후 실손보험 보장범위를 조정하는 방안 등을 추진할 것이다.
 
Q. 종별가산금은 투자에 대한 보전비용이고, 질가산지원금은 선택진료 폐지에 따른 손실보상금액이었다. 경증환자를 일정 수준 이상 받게 되면 이를 0%로 조정한다고 하면 병원들이 수용할 수 있겠는가
 
A. 이중규 과장 : 지원금을 삭감해서 마이너스로 만들겠다는게 아니라 중증질환 진료에 대한 수가로 보상하겠다는 것이다. 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정하여, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 하겠다는 것이다.
 
질 평가지원금은 병원마다 다르고, 상급종합병원에서 100개 경증질환이 차지하는 비중이 크지 않기에 전체적인 재정적 측면을 본다면 이는 문제가 되는 수준은 아니다.
 
상급종합병원 입장에서는 재정적 문제보다 상급병원에 책임을 묻는 것에 대해 불만이 있을 수 있다. 경증질환자가 상급종합병원을 찾는 것이 왜 우리의 책임이냐는 상종의 입장을 정부는 충분히 이해하고 있다. 이는 상급종합병원의 잘못이 아니며, 정부는 재정손실 부분에 대해서는 조정할 것이다.
 
Q. 환자 선택권이 제한되지 않고 진료거부는 불가능한 상황에서는 상급종합병원의 부담이 너무 크다. 손실에 대한 보상을 해주겠다지만 문제는 의료현장에서의 적잖은 마찰이 예상된다는 것인데 해결책이 있나?
 
A. 이중규 과장 : 이는 상급종합병원이 잘못한 게 아니라 환자들이 상종으로만 집중되니 상종이 문제를 풀어야 하는 시작점이 되어 그런 것이다.
 
병원의 부담을 줄이기 위해 정부가 적극적으로 대국민 홍보를 하고, 집중 민원이 예상되는 병원 진료협력센터 강화를 위한 인력·고용비용 등을 보상하는 방안을 검토중이다. 간호인력처럼 진료협력센터 인력기준을 강화해 인력 수에 따른 보상방식을 적용하는 것이다. 앞으로는 진료협력센터가 환자 분산의 중추역할을 하게 될 것이라 보고 있다.
 
유정민 보건의료정책과 서기관(이하 유정민 서기관) : 정부는 더 좋은 선택지가 있음을 환자들에게 알려주는 것이다.
 
Q. 4기 상종지정기준에서 입원환자 비율을 중증환자 30%, 경증입원 14%, 경증외래 11%로 재조정했다. 무슨 기준인가?
 
A. 오창현 과장 : 절대값은 3기 상종병원을 신청한 51곳의 작년 1년치 값을 산출해 본 것이다. 상종을 신청했던 51개 기관이 들어올 수 있는 정도의 값이 반영된 결과다.
 
여기에서 다시 상대평가가 진행되어야 하기에 중증환자 비율은 최대 44%로 설정했는데, 44%는 만점일 때의 기준이다. 참고로 지난해에 상종을 신청한 51개에서 입원중증환자 비율이 44% 이상인, 즉 만점인 기관은 11개 기관이었다.
 

Q. 바뀐 기준이 지방병원에 더 불리하지는 않나
 
A. 유정민 서기관 : 기존 외래환자 비중을 보면, 서울·수도권 상종이라고 경증환자 비중이 적고, 지방 상종에서 경증환자가 더 많은 것은 아니었다.
 
Q. 상급병원 지정관련 논란이 계속되고 있다. 진료권역이나 기관수에 변화 있을 예정인가
 
A. 오창현 과장 : 개소수는 권역별로 소요병상수를 뽑아서 개소수가 산출되는데, 소요병상수는 내년 11월이 되어야 나온다. 지금으로서는 모른다. 확대여부는 병상 수에 따라 결정되는 것이다. 권역확대는 계속 검토 중으로 아직 확정이 덜 됐다.
 
Q. 의원간 의뢰수가는 어떤방식으로 책정되나
 
A. 이중규 과장<사진>
: 형식은 검토중이다. 시군구를 활용할지, 우리가 기관을 지정할 지 아직 결정되지 않았다. 참여할 기관이 어디인지 조사해서 그 의원으로 보내는 방식이 될 수도 있다. 의원간 환자 무작위 교환은 환자단체에서 반대하고 있기에 그렇게 되지는 않을 것이다.
 
Q. 지역우수병원 지정과 전문명원 세분화 방안은?
 
A. 유정민 서기관 : 지역우수병원은 올해부터 내년 상반기까지 용역 로드맵을 마련할 것이다. 전문병원 세분화도 연구에 들어가 있기에 결론이 나면 윤곽이 나올 예정이다.
 
Q. 상급종합병원에 가겠다는 환자를 막을 수 없는 구조인데 이번 의료전달체계 단기대책의 실효성이 있는 것인지 의문이다
 
A. 이중규 과장 : 지금 시스템에서는 환자에게 어떤 방식을 적용하는 식으로 제어할 수가 없다. 환자가 원하면 어디든 갈 수 있는 상태다.
 
원론적으로는 1-2-3차 진료단계가 있지만 이런 체계가 붕괴된 것은 사실이고, 환자가 가고 싶은 곳을 가다보니 집중된 곳이 상급종합병원이다. 때문에 환자가 집중되어 있는 대형병원에서 환자를 적극적으로 내려보낼 수 있게 대형병원에 책임을 부여하는 게 이번 단기대책의 내용이다.
 
실효성 확보를 위해서는 국민의 협조가 필요한데, 국민들에게 이번 단기대책에 대해 홍보해보자면 "경증질환으로는 큰 병원 가봤자 동네병원으로 되돌아가라고 얘기할 것이다. 경증질환은 동네병원에서 충분히 치료받을 수 있게 할 것이니 믿고 따라달라"이다.
 
또한 의뢰·회송 체계를 활성화 해, 필요한 경우라면 언제든 신속하게 상종에서 외래진료를 받을 수 있게 할 테니 불안해말라고 따라와 달라고 당부하고 싶다.
 
Q. 단기대책만으로는 부족한 점이 있다. 중장기 대책에는 무슨 내용 포함되나
 
A. 이중규 과장 : 내년 상반기 중 중장기 대책 마련을 시작할 예정이다. 중장기 대책에는 법 개정 제도개선 등 장기적으로 시간이 필요한 방안들이 포함될 것이다.
 
Q. 국민도 상급종합병원도 불편을 감안해야 하는 대책이다. 그럼에도 의료전달체계 단기대책이 시행되어야 하는 이유가 무엇인가
 
A. 이기일 건강보험정책국장 : 의료기관의 기능과 역할에 맞는 합리적 의료이용이라는 측면에서 생각할 필요가 있다. 물론 불편함이 있을 수 있겠지만 이번 대책을 통해 병원도, 국민도 바뀔 필요가 있다.
 
의료전달체계는 결국 국민들이 바뀌어야 가능한 일이다. 아프면 큰 병원부터 찾기보다는 일단 동네병원에 진료를 받고, 의료적 판단에 의해 큰 병원에 가서 적절한 진료를 받을 수 있길 바란다.


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