2017년에 이어 두번째 격년제 실거래가 약가인하를 위한 본격적인 움직임이 시작됐다.
보건복지부는 11일 '2019년 약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부운영지침'을 공개하고, 이달 중 지침 관련 의견수렴을 위한 제약업계 간담회를 실시할 예정이라고 밝혔다.
실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정(이하 실거래가 약가인하)는 요양기관이 조사 대상기간동안 청구한 약제내역을 활용해 가중평균가격을 산출 후 기준상한금액을 인하하는 제도다.
실거래가 약가인하 조사주기는 2년인데, 최초 실거래가 조사기준일이 2017년 6월 30일 기준 1년 이전 시점까지임에 따라, 이번 조사 대상기간은 2018년 7월 1일부터 2019년 6월 30일까지로 설정됐다.
개정고시에 따라 실거래가 조정 대상 약제는 조사 기간 중 심평원에 요양급여비용을 청구한 건강보험 급여대상 약제로서, 기준 상한금액은 2019년 6월 30일 기준 '약제급여목록 및 급여상한금액표'에 포함된 21,732개 품목이다.
상한금액 조정 제외제품은 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 조사대상기간 중 신규 등재된 의약품(양도·양수된 의약품 제외) 또는 상한금액이 인상된 의약품, 방사성의약품, 인공관류용제다.
조사대상에서는 국립 또는 공립으로 신고된 요양기관과 올해 6월 30일 기준 폐업한 요양기관도 제외된다.
가중평균가는 등재된 21,732품목 중 조정제외대상품목(3,992)을 제외한 17,740품목에서 조사 대상기간동안 급여청구 내역이 있는 품목을 대상으로 진행된다. 급여청구내역은 요양기관에서 제출한 요양급여비용명세서를 근거로 산출한다.
제외대상은 저가의약품 1,167개, 퇴장방지약 648개, 마약 및 희귀 338개, 신규등재 1,837개(양도양수 제외), 상한금액 인상 30개, 방사성의약품 102개, 인공관류용제 152, 산정불가 68개 등으로 집계됐다.
가중평균가는 조사 대상기간 동안 요양기관에서 청구한 품목별 청구금액 총액의 합을 총 청구량으로 나누어서 계산되며, ▲포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 품목별 청구금액을 확인할 수 없는 경우 ▲약제 청구금액의 합이 100만 원 이하이거나 총 청구량 5미만 등 오류로 생각될 수 있는 경우에는 가중평균가격 산출에서 제외한다.
약제 상한금액은 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우, 기준상한금액을 가중평균가격으로 10% 이내에서 인하한다.
상한금액 인하 시행일 이전 저가의약품, 퇴장방지의약품으로 지정되거나 조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품의 경우 상한금액 조정 대상에서 제외된다.
단, 혁신형 제약기업의 의약품은 상한금액 인하율의 30%를 감면받을 수 있으며, 주사제는 추가적으로 상한금액 인하율의 30% 감면받는다. 혁신형 제약가업의 주사제인 경우 최대 60%까지 감면혜택을 받을 수 있는 것이다.
더불어 복지부는 상한금액의 조정기준을 구체적으로 제시했다.
조사기준일 이후에 해당 약제의 상한금액이 기준상한금액보다 낮아진 경우에는 기준상한금액과 인하 시점의 상한금액의 차이는 인하하는 금액에서 제외한다고 밝혔다.
가중평균가격과 비교해 높은 경우 가중평균가격으로 상한금액을 조정한다는 설명이다.
또한 상한금액 조정 시에는 저가의약품 기준금액까지만 인하하고, 약제급여목록표 상 투여경로·성분·제형·단위당 함량이 동일한 제품 중 최소단위 상한금액으로 표시된 품목은 최소단위당 가중평균가격을 산출하여 동일한 상한금액으로 조정한다.
동일 제약사의 투여경로가 같은 동일 성분·제형의 제품 중 함량이 동일한 경우에는 ▲해당 제품의 가중평균가격이 다를 시 제일 낮은 가중평균가격으로 동일하게 조정하고 ▲낮은 함량 제품의 금액은 높은 함량 제품의 금액 이하가 되도록 조정한다.
약가산정 기준 등에 따라 상한금액이 달리 산정된 경우, 약가 사후관리제도(기등재 목록정비, 사용량-약가 연동 및 리베이트 약제 상한금액 조정 등)로 상한금액이 조정된 경우에는 적용을 제외한다.
상한금액 조정가격에서 원단위 미만은 반올림한다.
복지부는 "가중평균가격 산출 후 업체별 사전 통지가 이뤄질 예정으로, 열람기간은 사전통지서에 명시된 열람 개시일로부터 7일이다. 사전 통지 후 30일 동안 의견수렴은 이뤄진다"며 "이달 중 지침 관련 업계 의견수렴을 마치고 10월 말에는 가중평균가격 산출 및 사전 통지를 할 예정이다"고 밝혔다.
이어 "12월까지 자료열람 및 의견제출에 따른 의견을 검토한 후, 12월 중에는 세부운영지침을 고시하고 2020년 1월부터 실거랙가 약가인하가 적용된 약제급여목력 및 급여상한금액표를 시행하고자 한다"고 덧붙였다.
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