환자확인 절차 누락해 의료사고..영구손상 3명·사망 2명

남인순 의원 "100건中4건은 강서구 산부인과 사고..환자사고 자율→의무보고법 통과해야"
서민지기자 mjseo@medipana.com 2019-10-08 17:55
[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 최근 서울 강서구 산부인과에서 환자확인 절차를 누락해 영양주사를 맞아야 할 산모가 낙태시술을 받는 어이없는 사건이 발생해 논란이 일고 있다.
 
이처럼 환자확인 절차를 누락해 발생하는 환자안전사고가 전체의료사고 중 4.2%로 나타났으며, 이중 영구적인 장애 0.3%, 사망 0.2%로 나타났다. 
국회 보건복지위원회 더불어민주당 남인순 의원(서울송파병)이 의료기관평가인증원에서 국정감사 자료로 제출받은 환자확인절차 누락 환자안전사고 현황을 분석해 이같이 밝혔다.
 
환자안전법이 시행된 2016년 7월 29일부터 2019년 8월까지 약 3년간 총 2만 1,866건의 환자안전사고가 접수됐다.
 
이중 환자확인절차 누락으로 분류된 환자안전사고는 총 939건 보고돼 전체의 4.3%를 차지하는 것으로 나타났다.
 
환자확인절차 누락으로 분류된 총 939건 중 위해가 없는 사고(73.3%, 688건) 및 치료 후 후유증 없이 회복된 사고(22.7%, 213건)가 전체의 96%를 차지하나, 영구적인 손상을 입은 경우로 향후 장애·장해가 남거나 남을 것으로 예상되는 사고가 0.3%(3건), 사망한 사고 0.2%(2건)를 차지했다.
 
사망한 사례를 보면 ①A환자에게 투여 중이던 산소를 감량해달라고 구두 지시했으나 이를 지시받은 간호사가 환자를 착각해 B환자의 산소를 감량해 환자가 사망했고, ②인턴이 수혈에 대한 지시 내용을 혼동해 B환자(A형)의 혈액을 A환자(B형)에게 연결·수혈해 용혈반응이 일어나 사망했다.
 
남인순 의원은 "최근 강서구 산부인과에서 영양제를 맞으러온 임산부를 환자 확인을 제대로 하지 않아 낙태 수술한 사건이 발생해 세간에 충격을 줬다"면서 "환자 확인은 모든 진단과 치료과정에서 환자안전을 위한 가장 기본이면서 중요한 절차"라고 강조했다.
 
그러면서 "의료인은 반드시 두 가지 이상의 지표를 사용해 정확하게 환자를 확인해야 한다"면서 "환자와 보호자 역시 반복적인 확인 절차에 적극적으로 협조하는 것이 중요하다"고 주장했다.
 

한편 의료기관평가인증원에 보고된 환자안전사고를 분석한 결과, 사고 발생부터 보고까지 평균 기간이 45.4일이 걸리는 것으로 나타났다.
 
남 의원은 "의료사고가 발생한 후 지체 없이 보고하는 것이 필요하고, 영구적 손상·사망 등 중요한 사고들의 보고가 반드시 필요한다"면서 "현행 자율보고 체계만으로는 환자안전사고의 예방 및 재발방지에 한계가 분명히 있다"고 밝혔다.
 
따라서 "일정 규모 이상의 병원급 의료기관에서 환자안전사고가 발생한 경우 보건복지부장관에게 그 사실을 지체 없이 보고해야 한다는 내용의 환자안전법 개정안이 조속히 통과돼야 한다"고 했다.


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