비급여 진료 후 보험청구는 모두 이중청구?‥"사례 가려내야"

"미용 목적의 비급여 시술 후 동시에 보험 급여 대상 치료 실시한 케이스도 있을 것"
조운기자 goodnews@medipana.com 2019-11-11 11:53
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 비급여 진료에 대해 요양급여비용을 이중 청구한 한의원이 법원으로부터 행정처분 취소 판결을 받아냈다.

법원은 적발한 이중 청구 사례 중 비급여 진료와 보험 대상 진료가 동시에 이뤄진 사례도 있는 것으로 판단하여, 행정청으로 하여금 그 범위를 명확히 가려내어 처분하라고 밝혔다.
 
 
최근 서울고등법원은 한의원을 운영하는 한의사 A씨가 보건복지부와 국민건강보험공단을 상대로 항소한 업무정지처분취소 및 요양급여비용 환수결정 처분취소 소송을 모두 최소한다고 밝혔다.

A씨는 지난 2016년 1월경 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지조사를 받았다.

그 과정에서 A씨가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에 따라 비급여대상인 미용 목적의 유방확대 시술(자흉침) 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수했음에도 '근육 긴장, 어깨 부분' 등의 상병에 대해 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실이 드러났다.

보건복지부는 A씨가 비급여대상 진료 후 약 6천5백여만 원의 요양급여비용을 이중청구 한 데 대해 216일의 업무정지 처분을 명령했고, 그에 따라 국민건강보험공단 역시 A씨에게 부당청구한 요양급여비용 6천5백여만 원을 환수 처분 내렸다.

A씨는 비급여대상인 자흉침 시술을 받은 환자 중 흉추, 경추, 어깨 부위 등에 불편감을 호소하는 환자를 대상으로 급여대상 진료를 한 후, 그에 관한 요양급여비용을 청구한 것일 뿐, 건보공단에 요양급여비용을 부당하게 처분한 사실이 없다고 항변했다.

자흉침 시술은 가슴 주위의 국소 부위에 국한해서만 침을 놓는 것이 아니라, 자세교정 등을 위하여 어깨, 목, 허리, 옆구리 등에 대해서도 침을 놓는 시술법이다.

이런 점에서 재판부는 A씨가 비급여대상인 가슴성형 자흉침을 놓은 부위와 보험급여가 가능한 '상세불명의 어깨병변' 등의 상병에 대한 침술 부위가 중복되며, A씨가 비급여대상 환자에게 주기적·반복적으로 '어깨 및 허리 등 상병'으로 진료기록부를 작성한 후 요양급여비용을 청구한 사실은 의심할 만한 사정이라고 지적했다.

하지만 재판부는 복지부와 건보공단이 제출한 증거만으로 A씨가 이중청구했다고 보여지는 약 6천5백여만 원의 요양급여비용 청구 전부가 자흉침 시술의 일부로써 비급여대상인 치료행위 등에 관한 요양급여비용에 해당한다는 점이 증명되었다고 보기는 어렵다고 판단했다.

실제로 복지부와 건보공단이 주장하는 5,449회의 부당청구 중 어깨 및 허리 등 상병을 제외한 상병으로 진료한 경우는 약 226회이며, 그 중에는 '소화불량', '상세불명의 턱관절장애', '시신경염', '상세불명의 월경통' 등 자흉침과 무관한 것으로 보이는 시술도 포함된 것으로 나타났다.

이에 재판부는 우연히 비급여 진료인 자흉침 시술과 같은 날에 다른 상병의 진료가 이뤄졌다고 해서 그 진료 등이 실제로 이뤄지지 않았다거나, 자흉침 시술의 일부로서 이뤄졌다고 단정하기는 어렵다는 설명이다.

게다가 수사기관에서 "수진자들이 몇 백명이 되어서 수진자 상대로 시술 여부를 조사하지 못해 급여대상 항목의 경혈 침술 등의 실제 시술을 했는지는 알지 못한다"는 취지로 진술해, 모든 수진자들에 대해 자흉침 시술과 별도로 요양급여비용명세서의 상병에 관한 진료를 했는지를 조사하지는 않은 것으로 나타났다.

결국 재판부는 "이 사건 각 처분은 그 처분사유인 어깨 및 허리 등 상병에 관해 주기적·반복적으로 청구된 부분이 정당하나, 그 범우를 명확히 특정할 수 없으므로, 이를 가려내어 처분하도록 하기 위해 그 전부를 취소함에 상당하다"며, "각 행정처분을 모두 취소한다"고 결론 내렸다.


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