건강보험 지속 가능성은 결국 `재정 절감`에‥'약제비' 주목

'지출 구조' 변화 필요성 공감‥과다 의료이용·치료제 재평가·약제비 적정관리 요구
박으뜸기자 acepark@medipana.com 2019-12-09 11:51
[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 우리나라는 2017년 8월 '건강보험 보장성 강화대책'을 통해 '의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소'하고, 건강보험 보장률을 2015년 63.4%에서 2022년 70%까지 높일 계획을 발표한 바 있다.
 
하지만 2019년 11월 국회예산정책처 추계세제 분석실 자료에 따르면, 건강보험 재정수지의 구조적이고 지속적인 적자가 예정돼 있다.
 
지출 구조에 대한 구조적인 변화가 필요한 시점이다.
 
이베스트투자증권 보고서에 의하면, 보장성을 강화하겠다는 것은 건강보험의 적용 범위를 확대하겠다는 말이다. 따라서 가계의 직접적인 의료비 부담은 낮아질 것이나, 이를 부담해야 하는 국민건강보험의 재정수지는 악화될 수 밖에 없다.
 
이러한 고민 속에 올해 4월 보건복지부 건강보험정책국은 `제 1차 국민건강보험종합계획안(2019~2023)`을 발표했다.
 
여기에 포함된 재정 절감 대책은 1) 과다 의료이용자에 대한 합리적 이용과 2) 재평가를 통한 급여체계 정비 강화, 그리고 3) 약제비 적정관리라고 요약할 수 있다.
 
최석원 애널리스트는 "보장성 강화 대책의 핵심은 바로 '지속가능성'에 있다. 국민건강보험의 재정 건전성을 어떻게 유지할 수 있을지에 대한 고민이 필요한 때다. 재정 건전성을 유지하기 위해서는 수입을 늘리거나 지출을 줄이는 방식이 있는데, 수입을 늘릴 수 있는 방안보다는 효율적인 지출을 어떻게 할 수 있을까에 대한 고민이 주요할 것으로 판단된다"고 말했다.
 

◆ 보장성 강화하려면‥`지출 구조`에 대한 변화 필요
 
먼저 '과다 의료이용자에 대한 합리적 이용'은 극단적인 과다 의료이용(상위 5% 또는 1%)에 대한 급여 기준을 마련하는 방안이다.
 
큰 불편함이 없음에도 불구하고 습관적으로 매일 진료를 받는 환자들에 지출되는 건강보험 수입을 정말로 필요한 국민에게 돌릴 수 있다면 지출 규모의 확대 없이도 건강보험의 혜택을 확대할 수 있다.
 
현재 정부는 '합리적 의료이용 유도방안'이라는 연구용역을 통해 올 연말까지 극단적 과다 이용자를 유형화하고 사례 관리를 하는 등의 관리체계 마련을 계획하고 있다.
 
재정 절감 대책의 또 다른 축은 '재평가를 통한 급여체계 정비 강화 제도'이다.
 
재평가란 등재 의약품에 대한 유용성(효능, 재정 영향 등을 종합적으로 고려)이 당초(등재 당시) 기대와 비교해 어떤가를 평가하는 것이다.
 
아직 구체적인 안이 있는 것은 아니지만 2019년 재평가 정책 방향성 수립, 2020년 시범사업 추진을 계획하고 있다.
 
정부는 임상 시험 환경과 실제 치료 환경이 달라 임상 시험에서 도출된 의약품 효과가 낮아질 수 있다는 점을 고려해 임상 효능 / 재정 영향 / 계약 이행 사항 등을 포함하는 종합적인 약제 재평가 제도를 도입할 예정이다.
 
이와 함께 정부가 택할 수 있는 방법은 2018년 기준 27.3%(17.9조원)에 달하고 있는 약품비 비중을 최대한 줄이는 것이다.
 
'약제비(약품비+기타의료소모품비)에 대한 적정 관리'라 함은 적절한 사용량(Q)을 유도하고, 등재돼 있는 의약품에 대한 단가(P)의 적정성을 관리한다는 내용이다. 현재 등재돼 있는 약품들에 대한 사용량을 지금보다 효율적으로 관리하는 것과 약가를 낮추는 방법이다.
 
현재 사용량에 대한 관리는 '그린처방의원 지정' 등의 제도가 있으며, 약가에 대한 관리는 '제네릭 의약품 허가/약가 제도 개편 방안'이 있다.
 
2019년으로 접어들면서 국민건강보험 총 지출에서 약품비가 차지하는 비중에 대한 이야기가 많다. 특히 OECD 국가들의 평균(약 17%로 추산)과 비교해 우리나라의 약품비 비중(2018년 기준 27.3%)이 지나치게 높은 수준임을 지적하는 내용이 보건복지부 국정감사에서 나오기도 했다.
 
최 애널리스트는 "사실 약품비에 대한 비중은 과거에는 더욱 높은 수준이었다. 그럼에도 불구하고 최근들어 다시 약품비 비중에 대한 이야기가 나오고 있는 이유는 과거와 달리 국민 건강보험의 재정건정성에 대한 우려가 부각되고 있기 때문일 것이다. 사실 전체적인 지출을 줄이기 위해서는 사용량(Q)을 줄이든지 아니면 약가(P)를 낮추는 방법을 선택해야 한다. 그런데 고령화 인구가 증가하고 있고, 정부의 정책 방향성이 보장성을 강화하는 것이기 때문에 약품의 사용량을 줄이는 것은 불가능하다"고 조언했다.
 
그렇지만 약가(P)를 낮추는 것은 가능하다. 우리나라에서 건강보험에 등재된 전문의약품 약가를 결정하는 주체는 시장이 아닌 정부이기 때문이다.
 
2000년대에 접어들어 정부는 그 동안 수 많은 약가 관련 정책을 시행해왔는데, 결론은 결국 약가 인하로 귀결된다.
 
최 애널리스트는 "보장성 확대 기조를 유지하면서 국민건강보험 관련 지출을 그나마 줄일 수 있는 것은, 정부가 약가를 컨트롤 할 수 있는 약품비 지출이기 때문에 재정 절감 대책에서 약제비 적정 관리가 큰 축을 맡고 있다고 볼 수 있다"고 말했다.


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