모호한 비급여 범위에 진료비 착오청구‥法, "처분 취소"

비급여인 시력교정술 범위 놓고 혼돈‥의사의 착오청구는 면허정지처분 사유될 수 없어
조운기자 goodnews@medipana.com 2020-04-03 06:03
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 시력교정술 전후로 안구건조증을 진료한 의사가 안구건조증 진료에 대한 요양급여비를 청구했다가 1개월의 의사면허자격정지처분을 받았다.

얼마 뒤 대법원이 시력교정술 전후 진료는 모두 비급여인 시력교정술의 범위에 포함된다고 기준을 명시했으나, 해당 법원은 그 전까지 시력교정술의 범위가 모호했고, 해당 의사가 의도적으로 진료비를 거짓청구한 것은 아니라며 복지부의 행정처분을 취소하라고 판결했다.
 

최근 서울고등법원은 A씨가 보건복지부장관을 상대로 제기한 의사면허자격정지처분취소 소송에서 A씨의 손을 들어주었다.

지난 2011년 10월 26일부터 B의원을 개설해 운영하고 있는 A씨는 보건복지부 현지조사를 통해 지난 2012년 2월 1일부터 2012년 8월 31일까지 일부 환자에게 비급여대상인 시력교정술을 실시하고, 시력교정술 비용을 환자에게 비급여로 받은 후 해당 수술 전‧후 진료비용을 국민건강보험공단에 청구한 혐의로 공단으로부터 과징금 처분에 더해 복지부로부터 1개월의 의사면허 자격정지 처분을 받았다.

이에 대해 A씨는 시력교정술과는 별개로 이미 안구건조증이 있던 환자들을 상대로 안구건조증 치료를 진행한 후 안구건조증 치료 관련 진료비용 3백여만 원만을 요양급여비용으로 청구했을 뿐이라며, 비급여대상인 시력교정술에 관한 요양급여비용을 청구한 사실은 없다고 해명했다.

한편으로 A씨는 시력교정술 전후로 시행한 안구건조증 관련 진료비는 비급여 대상이 아니기에, 요양급여비용을 청구할 수 있다며, 국민건강보험공단의 과징금 처분에 대한 취소소송을 제기했다.

하지만 2012년 10월 11일 대법원은 시력교정술에 수반되는 진찰‧검사‧처치 등의 행위 모두 비급여대상인 '시력교정술'의 범위에 포함된다고 판결해, A씨의 안구건조증 관련 진료비 청구는 위법으로 인정됐다.

하지만 해당 대법원 판결 이전에는 시력교정술에 대한 명확한 기준이 없었고, 오히려 시력교정술에 수반되는 진찰‧검사‧처치 등의 행위가 시력교정술의 범위에 포함되지 않는다는 서울고등법원의 판결이 존재해 A씨 입장에서는 요양급여비 청구에 있어 혼돈이 발생할 수 밖에 없었던 것이 사실이었다.

따라서 원고인 A씨는 "서울고등법원의 판결에 따라 기존에 안구건조증이 있던 환자를 대상으로 한 치료는 시력교정술과 별개의 요양급여대상이라고 판단해 해당 치료비용을 요양급여비용으로 청구했기에, A씨가 복지부의 행정처분의 근거인 의료법 제66조의 제1항 제7호의 '속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때'에 해당하지 않는다"고 주장했다.

더불어 설령 이 사건 처분사유가 인정된다고 하더라도, '시력교정술'의 범위에 관한 명확한 기준이 없었고, 거짓청구로 인정된 이 사건 진료비용은 약 3백만 원에 불과하며, 이 사건 처분으로 인해 A씨가 운영하는 B의원이 폐원할 위기에 놓인 점 등에 비춰 복지부의 처분은 재량권을 일탈‧남용한 것이라고 주장했다.

이에 대해 재판부는 앞선 대법원의 판결대로, A씨가 시력교정술 전후에 실시한 안구건조증에 대한 검사 및 진찰 등은 시력교정술의 범위에 포함된다고 보고, A씨의 진료비용은 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상으로 보는 것이 타당하다고 판단했다.

실제로 대한의사협회는 시력교정술 시행 환자가 기존에 안구건조증이 있다면 이를 충분히 치료한 후 시력교정술을 시행하는 것이 바람직하며, 시력교정술에 수반되는 안구건조증 치료와 독립된 안구건조증 치료를 구분하는 것이 매우 어렵다는 취지의 의견을 제시한 바 있다.

즉, 시력교정술 전에 실시하는 안구건조증 등의 검사‧진찰은 시력교정술 시행 환자의 적용가능성이나 시력교정술의 예후를 예측할 수 있는 하나의 자료가 되고, 시력교정술 후에 실시하는 안구건조증 등의 검사‧진찰은, 환자의 경과를 지켜보고 통상적으로 예상할 수 있는 증상이나 합병증을 판별, 치료하는 절차에 해당된다는 것.

이처럼 A씨가 비급여인 시력교정술 범위에 들어가는 행위에 대해 요양급여비를 청구한 위법은 인정됐지만, 재판부는 이것이 1개월의 의사면허 자격정지라는 행정처분의 근거인 '의료인이 관련 서류를 위조‧변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 것'으로 평가할 수는 없다며, 처분사유가 존재하지 않는다고 밝혔다.

이 사건 대법원 판결 이전까지 '시력교정술의 비급여대상 범위'에 관하여 해석할 기준은, 요양급여기준규칙에서 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위‧약제 및 치료재료'라고 정한 이 사건 규정의 내용뿐이었다.

이에 시력교정술에 수반하여 발생하는 진료행위는 어느 범위까지가 비급여대상인 '시력교정술'의 범위인지 혼란이 있었고, 해당 사건 이후 대법원이 처음으로 관련 법리를 제시했다.

이처럼 비급여대상인 시력교정술의 범위에 관한 법리가 명확하지 않은 상황에서 A씨는 시력교정술 시행 전후 안구건조증의 진찰 및 검사에 대해 항소심 법원이 제시했던 법리에 따라 그 진료비용을 요양급여비용으로 청구한 것이고, 사후적으로 위 항소심 판결이 제시한 법리가 이 사건 대법원 판결에 의해 파기됨으로써 결과적으로 원고의 행위가 고나련 법령에 위반된 것으로 평가된 것이다.

이러한 사정을 고려하면 A씨가 '시력교정술' 범위에 포함되어 비급여대상인 이 사건 진료비용을 요양급여비용으로 한 요양급여비용 명세서, 요양급여비용 심사청구서를 작성해 청구했다고 하더라도, A씨는 단순이 착오 청구한 것으로 그 에게 고의나 책임을 지울 수 있는 사유가 있다고 보기 어렵다.

따라서 재판부는 이 사건 진료비용 관련 서류를 위조‧변조하거나 속임수 등의 부정한 행위를 했다고 보기는 어렵다고 판단하여, 복지부의 처분사유 자체가 존재한다고 볼 수 없다며, 복지부로 하여금 행정처분을 취소하라고 판결했다.


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