건보공단 '재량 감경' 기준‥'속임수 여부' 대법원 판례 나와

요양급여비 부당이득징수 처분 양정 놓고 법정 다툼‥진료기록부 허위 작성 후 부당청구는 '속임수' 해당
조운기자 goodnews@medipana.com 2020-07-02 11:50
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 한의사가 실제 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성해 요양급여비용을 부당 청구한 사건이 '재량 감경'이 가능한 지 여부를 놓고 법정 공방이 벌어졌다.

원심은 해당 한의사가 '속임수'를 사용한 경우는 아니라며 국민건강보험공단의 부당이득 전액 징수처분 및 업무정지 처분은 재량권의 일탈·남용이라고 판단했지만, 대법원은 해당 원심을 파기환송해 달리 해석한 것으로 나타났다.
 

최근 대법원은 한의사 A씨가 국민건강보험공단(이하 건보공단)을 상대로 제기한 요양기관 업무정지처분 취소청구에서 A씨의 손을 들어줬던 원심을 파기환송했다.

A한의사는 실제로 하지 않은 진료행위를 진료기록부에 기재해 요양급여비를 부당 청구했다는 이유로 건보공단으로부터 전액 환수당하고 업무정지 처분 등을 받았다.

해당 위반행위는 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 처분사유에 해당한다는 점에서, A한의사 역시 문제를 제기하지 않고 인정했지만, 건보공단의 업무정지 처분 및 과징금 부과 처분이 재량권을 일탈·남용한다고 주장했다.

실제로 국민건강보험법 시행령 '업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준' 제4호는 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있도록 하고 있다.

다만, '속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다'라는 감경처분 규정이 있어, 감경 처분시 '속임수' 사용 여부가 다툼의 핵심이 됐다.

앞서 원심은 요양급여비용 부당청구가 간호사의 착오로 인한 것일 뿐이라는 A한의사의 주장을 받아들여, A한의사가 '속임수'를 사용한 경우로는 볼 수 없다고 판단해 건보공단의 전액 징수처분 및 업무정지 처분이 감경사유를 전혀 고려하지 않은 채 이루어진 것으로 재량권을 일탈·남용한 것이라고 판단했다.

하지만 대법원은 "'속임수'란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 건보공단 등을 기망한 경우를 말한다"고 판시했다.

즉, A한의사가 이미 하지도 않은 진료행위를 한 것으로 꾸며 진료기록부를 거짓으로 작성한 것 자체가 ‘속임수’라고 지적하며, 원심이 요양급여비용 부당청구에서 '속임수'의 의미와 증명책임에 관한 법리 등을 오해한 잘못이 있다고 판단해 원심을 파기환송했다.


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