[메디파나뉴스]부당청구 보다 '서류 미제출 죄' 더 커‥영업정지 1년 '합당'

부당청구 보다 '서류 미제출 죄' 더 커‥영업정지 1년 '합당'

서류 미제출 시 급여비용 청구 근거자료 미확보로 사후통제 및 감독 불가능해져 문제

조운기자 goodnews@medipana.com 2020-07-30 06:00

[메디파나뉴스 = 조운 기자] 복지부 현지조사를 통해 약 3백만 원의 부당청구 사실이 발각된 의원이 영업정지 1년 처분을 받아 논란이 벌어졌다.

복지부의 재량권 일탈 및 남용이라며 법정소송까지 벌어졌지만, 법원도 복지부의 손을 들어주며 영업정지 1년 행정처분은 확정됐다. 그 이유는 무엇일까.

최근 서울행정법원은 의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 A씨의 청구를 기각했다. 이로써 A씨의 1년 요양기관 업무정지처분이 확정됐다.

A씨는 B의원을 개설해 운영하는 의사로 지난 2016년 11월과 12월 두 차례에 걸쳐 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 받았다.

보건복지부는 이후 2017년 7월 경 조사대상기간을 2014년 6월부터 2017년 5월까지 총 36개월로 하는 현지조사를 실시했고, 그 결과 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 및 약제비 부당청구, 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구로 약 3백여만 원을 부당청구한 사실을 밝혀 A씨가 운영하는 B의원에 1년의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.

이에 대해 원고 A씨는 복지부 현지조사 시 요양급여 관계서류를 제출하지 못한 것에는 정당한 사유가 있으며, 3백여만 원이라는 상대적으로 낮은 부당청구 금액에도 불구하고 1년 여의 업무정지 처분을 내린 것은 지나치다고 반발했다.

복지부가 A씨에게 업무정지 1년 처분을 내린 근거는 단순히 A씨가 약 3백만원의 부당청구를 했기 때문만은 아니었다.

국민건강보험법 제97조 제2항에 의하면 복지부는 요양기관에 대해 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. 그 경우 요양기관은 피고로부터 제출을 명령받은 서류를 제출해야 할 의무가 있으며, 피고는 요양기관이 위 제출명령에 위반해 위 서류를 제출하지 않은 경우 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호에 따라 요양기관에 대해 업무정지를 명할 수 있다.

또 업무정지처분의 기준에 관해 규정한 국민건강보험법 시행령에서는 요양급여비용의 부당청구로 인한 업무정지처분의 기준에 관해 부당비율 및 부당액수에 따라 업무정지기간을 최단 10일에서 최장 90일까지로 달리 규정하고 있는 것과 달리 위와 같은 관계서류 제출명령 위반의 경우에는 업무정지기간을 일률적으로 1년으로 정하면서 다만 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 일부 또는 전부 미제출의 경우에는 그 기간을 180일로 하도록 규정하고 있다.

실제로 A씨는 현지조사 기간 동안 복지부에 요양급여 관계서류를 제출하지 않았는데, 그 이유에 대해 앞서 진행된 국민건강보험공단 현지확인 과정에서 ]2014년부터 2016년까지 기간에 해당하는 본인부담금 수납대장'을 제출했으나 회수하지 못해 현지조사 당시 복지부에 수납대장을 제출할 수 없었다고 설명했다.

또한 2017년 7월 10일 복지부에 제출한 전산자료에는 수납대장에 기재된 내용과 동일한 내용이 입력돼 있으므로 A씨가 복지부의 요양급여 관계서류 제출명령을 위반했다고 볼 수 없다고 주장했다.

나아가 요양급여비용 부당청구와 관련해서도, 본인이 교통사고로 3차례 입원 및 퇴원을 반복하며 통원치료를 하는 등 건강이 매우 좋지 않았고, 그 과정에서 실수로 비급여 대상 진료 후 요양급여비용을 청구하거나 전화 상담 후 원외처방전을 발급했다며, 그 금액이 2백99만여 원에 불과하다며 1년의 업무정지 처분은 비례원칙에 위반된다고 반발했다.

하지만 재판부는 A씨는 요양급여 관계서류 제출명령에도 불구하고 이 사건 수납대장을 제출하지 않았고 이에 정당한 사유가 있다고 보이지도 않으므로, '요양급여 관계서류 제출명령 위반;으로 인한 처분사유가 인정된다고 판단했다.

특히 A씨가 국민건강보험공단 직원에게 수납대장을 전달한 후 회수하지 못했다는 취지로 주장하나, A씨가 공단 직원에게 전달한 본인부담금 수납대장은 처분사유 중 중 요양급여 관계서류 제출명령 위반으로 문제된 진료분과는 무관하고, 공단 직원은 A씨가 제출한 본인부담금 수납대장의 사본을 확보했으므로 원본을 반환했을 것으로 보인다.

재량권 일탈 남용에 대한 주장에 대해서도 재판부는 "복지부 입장에서는 요양기관으로부터 관계서류를 제출받지 못한 경우 급여비용 청구의 적정 여부 판단의 근거자료를 확보하지 못하게 돼 사후통제 및 감독이 불가능하게 된다"며 그로 인한 문제가 크다고 지적했다.

나아가 "국민건강보험법 시행령에서도 이를 우려해 급여비용의 허위·부당청구의 경우 월평균 부당금액 및 부당비율의 정도에 따라 최단 10일에서 최장 90일의 업무정지처분을 부과하도록 하는 것과 달리, 관계서류 제출명령 위반에 대해서는 원칙적으로 그 보다 훨씬 장기간인 1년의 업무정지처분을 부과하도록 규정하고 있다"고 설명했다.

실제로 A씨가 부당 청구한 요양급여비용 합계액은 3백만 원, 월 평균 8만3천원으로 많지 않다. 이에 따라 복지부는 부당금액에 따른 업무정지기간을 0일, 요양급여 관계서류 제출명령 위반에 따른 업무정지기간을 1년으로 해 처분을 내렸으므로, 이는 적절하다는 판단이다.