'심부전' 치료제의 꾸준한 발전‥ 남은 '과제' 살펴보니

심박출계수 보존(HFpEF) 신약과 입원 초기 환자에서 약제 사용 환경 마련돼야
박으뜸기자 acepark@medipana.com 2020-10-17 06:07

[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '심부전'의 '증상 완화' 뿐만 아니라 '재입원율'과 '사망률 감소'까지 고려할 수 있는 '치료제'들이 늘어나고 있다.
 
다양한 치료제들이 같은 시장에 진출하면 경쟁은 거세지지만, 그만큼 치료 분야는 발전하게 된다.
 
대표적으로 심부전에는 노바티스의 `엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)`가 큰 역할을 하고 있다.
 
특히 심박출계수 감소(HFrEF) `만성 심부전`에서 엔트레스토는 혈압, 신장 위험, 당뇨 환자에서도 일관된 유효성과 안전성을 보였다.
 
그리고 엔트레스토는 `급성 심부전`으로 입원 후 안정화된 심박출계수 감소 심부전 환자에서 PIONEER-HF 임상을 통해 기존 약제 대비 우월한 치료 효과를 입증했다.
 
당뇨병 약인 `SGLT-2 억제제`도 박출률 감소 심부전(HFrEF)에서 여러 효능을 입증하고 있는 중이다. 아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'와 베링거인겔하임의 '자디앙(엠파글리플로진)'이 대표적이다.
 
경구용 `sGC(soluble guanylate cyclase) 자극제`인 `베리시구아트(Vericiguat)`도 FDA의 우선 심사(priority review) 대상이 됐다.
 
타 치료제들은 광범위한 심박출계수 감소(HFrEF) 만성 심부전을 대상으로 했다면, 베리시구아트는 고위험성 심부전 환자들을 대상으로 긍정적 결과를 이끌어내 눈길을 끈다. 
 
암젠과 사이토키네틱스, 세르비에는 심박출계수 감소 심부전(HFrEF) 환자를 대상으로 '오메캄티브 메카빌(omecamtiv mecarbil)'의 임상 3상 시험 GALACTIC-HF을 진행했다.
 
오메캄티브 메카빌은 미오신 활성제로 심장의 수축 기전을 직접 표적으로 삼도록 만들어진 최초의 마이오트로프(myotropes) 계열이다.
 
그 결과, 이 새로운 후보 물질은 표준요법으로 치료받은 환자에서 위약과 비교했을 때 심혈관계 사망 또는 심부전 사건(심부전 입원 및 기타 긴급한 심부전 치료)을 감소시키는데 통계적으로 유의한 효과를 보였다.
 
하지만 2차 평가변수인 심혈관계 사망에서는 통계적 유의성을 달성하지 못했다.
 
◆ 미충족 수요 1. HFpEF 치료제 = 심박출계수 감소(HFrEF)에 적용할 수 있는 치료제는 많아졌지만, 여전히 심부전에는 여러 과제가 남아있다.
 
그 중 하나가 심박출계수 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) 환자를 대상으로 한 신약은 아직 없다는 것이다.
 
현재 SGLT-2 억제제는 HFpEF 환자를 대상으로도 연구를 진행 중이다. 
 
자디앙은 HFpEF 대상 Emperor-Preserved 연구를 시작했으며, 포시가는 DELIVER 및 DETERMINE(HFrEF 및 HFpEF) 연구를 진행하고 있다.
 
엔트레스토는 심박출계수 보존 환자(HFpEF) 대상 PARAGON-HF 임상에서 심혈관계 사망 및 심부전 입원 감소 효과를 확인했다.
 
엔트레스토는 Paragon-HF와 Paradigm-HF 임상의 하위분석을 통해 57% 미만의 심박출률을 가진 심부전 환자들은 그 이상의 박출률 환자보다 엔트레스토에 더 강한 반응을 보였음을 확인했다.
 
이를 기반으로 엔트레스토는 FDA에 HFpEF 적응증 허가 신청서를 제출한 상태다.  
 
◆ 미충족 수요 2. 심부전 입원 초기에서의 사용 = 심부전으로 인해 입원을 하게 될 경우 환자의 높은 사망률도 문제가 되지만 재입원율, 입원비 등으로 인한 사회경제적 부담도 늘어난다.
 
심부전 입원 환자 대부분은 응급실을 통할 정도로 매우 위급한 상태로, 퇴원 후에도 반복적 입원, 장기적 외래 치료 과정의 악순환 반복된다.
 
이에 심부전 입원 환자는 재입원율과 사망률을 낮출 수 있는 '입원 초기'의 치료가 매우 중요하다고 여겨진다.
 
이와 관련 엔트레스토는 만성 심부전은 물론 급성 심부전 입원 후 안정화된 환자의 '초기 치료제'로도 임상적 유용성을 확인했다.
 
PIONEER-HF 연구 결과, 급성 심부전 입원 후 안정화된 심박출계수 감소 심부전 환자에서 엔트레스토를 조기 사용하면 에날라프릴 대비 우월한 임상적 혜택과 유사한 내약성을 보였다.
 
올해 9월 발표된 PIONEER-HF 후속 분석 결과에 따르면, 엔트레스토는 심부전 처음 진단 받은 환자나 ACE 억제제 또는 ARB 복용력이 없는 환자에서도 에날라프릴 대비 임상적 우월성을 재확인했다.
 
이를 바탕으로 2020년 개정된 국내 급성 심부전 진료 지침과 2019년 발표된 유럽심장학회 및 미국심장학회 전문가 합의 회의 지침은 급성 심부전 입원 후 안정화된 심부전 환자에 엔트레스토 조기 사용을 권장하고 있다.
 
그러나 해외에 대비 우리나라에서는 부족한 치료 지원 정책이 이어지고 있다.
 
엔트레스토는 국내에서 2017년 10월 1일부터 좌심실 수축 기능이 저하된 만성 심부전 환자 중 좌심실 박출률이 40% 이하인 일부 환자 치료제로 급여를 적용 받았다. 
 
반면 그 외에는 급여가 되지 않아, 국내에서 입원 초기 환자가 사용하기엔 경제적 부담이 큰 편이다.


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