달라진 RSA 약가협상제… 제약사들, 예상청구액 변화 주목

공단, 위험분담제·사후관리 설명회 개최…급여 확대 등 변경 시에도 협상이 중점 될 듯
"예상청구액 설정 시 실제 재정영향 기준은 모니터링 시 환급액 포함 여부에 초점"
허성규기자 skheo@medipana.com 2020-11-26 06:05

[메디파나뉴스 = 허성규 기자] 위험분담 약가협상제도 및 사후관리제도의 개정에 따라 위험분담제 대상, 예상청구액 설정 등을 비롯해 금융비용, 담보 등에도 변화가 일어났다.
 
특히 예상청구액은 실제 재정영향 기준으로 설정됨에 따라 제약사들이 이에 대한 관심이 높은 것으로 확인됐다.
 
25일 건강보험공단은 위험분담 약가협상제도 및 사후관리제도 설명회를 갖고 개정 사항의 주요 변화와 업체환급액 결정 및 고지 방법에 대한 설명했다.
 
우선 이날 설명회에서는 위험분담제 약가협상 세부운영지침 개정에 따른 변화를 소개하는 시간을 가졌다.
 
이에 주요 내용을 살펴보면 ▲위험분담 대상 ▲위험분담제 계약 체결 ▲위험분담안 협상 시 고려사항 ▲위험분담계약서 작성 ▲위험분담환급액 금융비용 ▲지연손해금 ▲담보제공 등이 변화됐다.
 
여기에 ▲사용량 약가 연동 모니터링 ▲급여범위 확대 ▲위험분담계약기간 ▲계약기간 만료 ▲타법령 적용 환자 등에 대한 내용 등이 소개됐다.
 
특히 이날 발표에서는 제약사들이 우려했던 총액제한형 Cap의 가소와 예상청구액 설정 시 실제 재정영향 기준으로 설정한다는 점 등에 대해 언급했다.
 
우선 총액제한형 Cap이 과거 예상청구액의 130%에서 100%로 변경됐으나 공단 예상으로 큰 변화는 없을 것으로 봤다.
 
다만 예상청구액은 실제 재정영향 기준으로 설정된다는 부분에 대해서는 실제가 기준이며, 이는 위험분담계약이 다양해지며 복합 유형의 증가, 사후관리의 일관성을 위해 실제가 기준 청구액을 설정했다고 설명했다.
 
이는 실제가를 기준으로 하는 만큼 기존과의 차이점이 없으며 약제의 특성에 따라 표시가(상한금액)기준의 예상청구액 설정 역시 가능하다고 설명했다. 다만 이 경우 PV 모니터링 시 환급액 포함여부를 합의서에 명기한다는 것.
 
공단 측은 "사실 금융비용이나 담보 등 적지 않은 영향을 미치는 것이 개정에 포함 돼 있다"며 "개정전 고시에서는 계약 당시 이자율로 돼 있었으나, 개정에 따라 고지 시점의 이자율을 반영하도록 개정됐다"고 전했다.
 
이어 "담보 역시 제약사의 부담이 커 줄여달라는 의견이 많아 과거 담보기간을 12개월에서 9개월로 변경했다"며 "이에 바뀐 기준으로 계산해 보면 약 담보액이 25% 감소되는 효과"라고 언급했다.
 
이외에도 기존 계약기간은 4년에서 5년으로 변경됐으며, 계약기간 만료 시 위험분담대상 여부를 평가하던 것이 임상적 유용성, 비용효과성 등을 평가하는 것으로 개정됐다.
 
이와 함께 이날 설명회에서는 사후관리 측면에서 환급과 관련한 고지 절차와 고지 시기 및 주기 환급액 결정 프로세스 등에 대해서도 설명하는 시간을 가졌다.
 
실제 환급 고지 시기를 살펴보면 총액 제한형의 경우 1년 주기로 진행되며 진료 개시일을 기준으로 하는 만큼 실제 고지는 5개월간 모니터링 후 6개월에 고지 되며, 이외 유형은 3개월 주기로 지급분을 기준으로 그 다음월에 고지가 이뤄진다.
 
특히 사후 관리 측면에서 약가협상부 최남선 부장은 "당부하고 싶은 것은 전액본인부담환자가 차액 환급 사실을 알 수 있도록 요양기관 안내 및 안내서를 비치해 달라는 것으로, 이미 많은 기업이 하고 있지만 새로운 약제 등에 대해서는 안내를 해주시기 바란다"고 말했다.
 
이어 "또 검사지, 의료진 추천서 등을 받는 경우가 있는데 개인정보 노출을 막기 위해서 환급 대상을 확인할 수 있는 진료비 명세서, 영수증, 처방전 이외의 서류는 최소화 해달라"고 덧붙였다.
 
질의 응답에서는 앞선 설명 중 예상청구액 설정 등에 대한 내용과 계약기간과 관련된 내용에 관심이 쏠렸다.
 
우선 다국적제약사에서는 예상청구액 설정 시 환급형 같은 경우 페이백 등으로 실제가가 명확치 않은 만큼 이에 대한 설정이 어떻게 이뤄지는지를 질의했다.
 
이에 대해 최 부장은 "실제가 기준이라는 설명은 조금 더 명확하게 말하면 모니터링 시 환급액을 포함할 것인지 포함하지 않을 것인지를 이야기하는 것"이라며 "이 부분을 어떤 방법으로 설정할지는 협상에서 정하지만 이 때 설정한 예상 청구액의 환급액 포함 여부가 나중에 모니터링할때도 포함이 되는 것이라고 보면 된다"고 전했다.
 
이어 재계약이 이뤄질 경우 총액제한형의 경우 예상청구액 설정 등에 대한 질문에도 "총액제한형의 경우에도 앞으로 적용되는 부분을 하는 만큼 기존 데이터를 바탕한다"며 "하지만 최초 총액설정과 상황이 많이 달라져 있을 것인 만큼 시장이 커진 부분이나 대체 약제 등재 여부 등을 판단해 총액 설정이 이뤄질 것"이라고 언급했다.
 
이외에도 계약만료 시 처리 방법이나, 급여 확대시의 계약 종료 여부 등에 대한 질의에 대해서도 협상을 기본으로 하되, 급여 확대에 따른 계약 종료 등은 기본적으로 생각하고 있지 않다고 강조했다.


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