보험사 배불리는 본인부담상한제‥"차라리 제도 바꿔라"

사회보장 증진 위한 '현금급여'임에도 보험사 지급 거부‥금융당국은 요지부동
복지부도 문제 인지하지만, 해결 묘연‥"건강보험재정, 타 보장성 강화정책에 써라"
조운기자 goodnews@medipana.com 2021-02-01 06:04
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 시행되고 있는 '건강보험 본인부담상한제'가 보험사 배불리기에 악용되고 있다는 지적에도 불구, 금융당국과 보험사의 무대응으로 해결의 실마리가 보이지 않고 있다.

국민건강보험공단과 보건복지부 역시 국민건강보험제도의 악용 문제를 인지하고 있지만 소극적인 태도를 보이는 가운데, 일각에서는 금융당국의 태도 변화를 기대할 수 없다면 차라리 '본인부담상한제도' 자체를 바꿔야 한다는 주장마저 나오고 있다.
 

최근 한국암환자권익협의회(대표 김성주)가 본인부담상한제도의 환급금의 성격을 질의한 데 대한 보건복지부의 답변을 공개했다.

지난 2004년부터 건강보험법 제44조 제2항에 의거해 시행되고 있는 본인부담상한제는 고액의 의료비로 한 가계의 경제적 부담을 덜어주고 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 공단이 부담하는 제도다.

복지부는 그 본인부담상한제도의 환급금에 대해 "국민보건향상과 사회보장 증진을 위해 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활 등을 목적으로 실시되는 현금급여로써 소득보전 차원의 공적급여"라고 설명했다.

복지부 역시 본인부담상한제가 특별보험급여인 '현금급여'이므로 계약의 목적이 될 수 없다고 바라보고 있지만, 보험사들은 국가의 사회보장제도의 공적 급여를 사적 계약인 표준약관에 삽입해 이를 환수해 가고 있다.

실제로 본인부담상한제에 대한 문제는 환자단체를 통해 꾸준히 지적돼 온 문제.

저소득·중증질환자 중 일부가 민간보험사의 실손의료보험상품에 가입한 뒤 오랜 기간 보험료를 내고도 고액의 의료비를 감당하지 못해 경제적 파탄 상황에 내몰리고 있는 사실이 알려졌기 때문이다.

의료비는 병원 치료를 받을 때마다 내야 하는데 건보 사후 환급금은 환자의 소득 등을 정산한 후 1년 뒤에나 지급되기 때문이다.

그런데 민간보험사들도 환자가 나중에 본인부담금 상한액을 초과하는 치료비를 건보에서 돌려받게 된다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 있다. 환자 입장에서는 당장 필요한 치료비를 건보에서도, 민간보험사에서도 받지 못해 난감한 상황에 처하게 되는 것이다.

지난해에는 청와대 국민청원에는 청원인 C씨 역시 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한제 환급금을 받을 수 있다는 이유로 지난 2009년 가입한 실비보험의 통원의료비 지급을 거절당한 사실을 알리며 억울함을 호소했다.

이에 따라 복지부는 금융위원회와 공‧사 의료보험 연계를 추진하면서 이러한 문제 해결을 위한 논의를 시작할 계획이라고 밝혔다.

실제로 국민건강보험공단 및 보건복지부는 개인이 본인부담금상한제로 환급받는 돈이 있다고 하더라도 실제 발생한 의료비는“의료비 전액에서 환급금을 공제한 금액”이 아니라, “환급금을 공제하지 않은 원래의 의료비 전액”이 된다는 입장 하에서 보험사로서는 환급금 지급 여부와 상관없이 의료비 전액을 기준으로 피보험자에게 보험금을 지급해야 함을 강조하고 있다.

그럼에도 보험사나 금융당국은 움직이지 않고 있으며, 이 같은 파행적 제도운영은 현재 진행형이다.

암환자권익협의회는 "가재정을 단 한푼이라도 엄중하게 사용되어야 함에도 불구하고 본인부담상한제의 막대한 건강보험재정이 환자의 손을 거처 사 보험사의 주머니를 채워주는 왜곡된 제도로 변질되어 가고 있다면 그 제도를 유지하고 있는 게 더 이상하다. 우리 협의회는 오히려 그 막대한 건강보험재정을 희귀, 난치, 중증 질환자의 치료나 다른 보장성 강화에 사용하는 것이 합당하다고 본다"고 밝혔다.

금융당국과 보험사가 개선의 의지가 없는 상황에서 차라리 복지부가 건강보험 재정이 보험사 배불리기에 사용되는 파행적 집행을 막기 위해  문제의 합리적 대안으로 중증난치성 환자들의 고액 치료제와 의료복지로 그 예산을 사용하게 된다면 더 많은 생명을 구하고 합리적 복지정책을 우선 순위에 둬야 한다는 주장이다.

 


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  • 김성주
    이번 사안은 단지 보험상품의 일부로만 보아서는 안되는 문제입니다. 여러가지 복잡한 문제가 얽혀있습니다. 문제의 핵심은 국민위한 제도의 맹점을 사보험사가 법의 맹점을 파고들어 좋은 취지의 목적을 가진 제도가 파행을 겪으면서 고도의 환자군과 중증환자들의 환급금을 보험사가 더 착취해가는 이상한 제도로 변질되고 있습니다. 또한 소득수준이 낮은 환자일수록 더 많이 착취해가고 실손보험을 가입한 국민이 오히려 역차별을 받는 결과가 의료현장에서 일어나고 있습니다. 본인부담상한제는 국민건강에 미치는 영향과 파급이 큰 문제입니다. 이 문제는 금융당국이 바라보는 단순한 금융상품 가치이상의 국민의료복지의 중요한 문제이며 막대한 건강보험재정 투입된 국민의 혈세의 수혜자가 재난적 상황을 맞이한 환자가 아니라 오히려 사보험 배를 불리고 있다는 것입니다. 그 과정 또한 보험사들의 탈법 불법의 정도가 도를 지나쳐 개인정보법위반과 건강보험료 확인을 강요 당하고 협조하지 않으면 보험금 지급을 거절 하는 등 약관규제에 관한 법률 위반 등 수도 없는 무리한 행보를 실손보험사들이 저항할 수 없을 정도의 심신 미약상태의 환자들에게 벌이고 있다는 것입니다. 여러분 이문제는 단지 지금우리 아니 환자들만의 문제가 아니라 미래의 우리아이들 그리고 반복될 우리 미래의 세대 모두의 문제임을 간과해서는 안됩니다.
    2021-02-01 08:17
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  • 튠디아
    국민복지가 사보험사 배불리느니 차라리 다른 중증치료에 복지로 쓰이는게 낫겠다!!소득분위 낮은 환자에게 돌려주는 돈을 왜 보험사가 가져가냐!!
    2021-02-01 08:23
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  • 송보람
    금융당국은 누구를 위한 기관인지 밝혀라.이기회에 제도만 바꿀것이 아니라잘못하고 있는기관은 없어져야 한다.
    2021-02-01 08:27
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  • 황용호
    복지부는 물론 금융당국은 현정부가 추구하는 정의와 원칙사회 및 복지제도 확대정책(예 : 문재인케어)를 몰라서 수수방관하고 있는 것 인가?
    2021-02-01 09:04
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  • 봄날
    본인부담상환제는 사회보장제도중의 하나로 알고있다 암환자만 관련된 데도가 아니다 유독 암환자들의 목소리가 큰것은 그만큼 치료과정에 큰비용이 들기, 때문이다 나라에서 보장해주는 복지제도와 사보험은 어떤관계일까?? 본인부담상환제가 없어지고 대신 면역항암제가 5% 적용받고 싶다 복지는 복지답게!! 국민들이 납득할수 있는 복지가 되라!!
    2021-02-01 09:22
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  • 증중암환자
    복지부 금융기관은 누구를 위하는 기관입니까 우리 중증환자들은 울고있는데 일을하고싶어도 할수도없고 소득 수준 또한 연약한 환자들 혹시나 내가아프면 어떻게 하나 해서 들엇는데 이보험조차 이건 이래서 안되고 저거는 저래서 안되고 건강보험 또한 상한제다하여 착취해가고 중증환자 환급금을 착취해가고 이상한 제도로 변질되고 있습니다 실손보험을가입한 국민이 오히려 역차별을받는 결과가 의료현장에서 일어나고 있습니다 국민건강 상한제 미치는 영향과 파급 금융당국이 바라보는관점 우리 중증환자 실손보험 쓸수있게 바라는바입니다
    2021-02-01 09:44
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  • 김정숙
    소득순위가낮은환자에게주는 환급금을 가줘가는것도 모자라치료비도거부하고있는사보험을위하고배불리는 금융당국은 바뀌어야합니다. 국민을위해 일해주십시요
    2021-02-01 10:02
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  • 나현주
    환자를위한 복지가 변질되서 보험사 배불리는 이런제도를 묵인하고 오히려 환자를 괴롭히고 보험사 배불리는 제도는 바뀌던지 아님 없어지는게 났겠습니다 이런 제도와 맞지않는것을 똑바로 못하는 복지부는 없어지는게 고
    2021-02-01 10:19
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  • 답답해
    본인부담상한제의 취지와 목적은 좋은데 이를 악용하는 보험사와 감독기관의 복지부동 이게 문제인것같네요.
    2021-02-01 10:28
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  • 오린지
    정부는 나서서 국민에게 주는 혜택을 민간보험사가 가져가는 횡포에 대해 처벌하라
    2021-02-01 10:28
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  • 답답해
    본인부담상한제의 취지와 목적은 좋은데 이를 악용하는 보험사와 감독기관의 복지부동 이게 문제인것같네요.
    2021-02-01 10:28
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  • 오영자
    환자를 위한 환급금을 착취한 보험사에 대한 응징을 요구합니다. 법치국가에서 서민의 털끝만한 잘못은 엄히처벌하면서도 왜 사기에 해당되는 보헝사의 악행은 묵인히고 있는겁니까?
    2021-02-01 10:34
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  • 아주르
    내가 보험사에 갚아야할 의무가 없는데 왜 채무자 인가요?약관이나 증권에 상계조건은 명시돼있지도 않습니다
    2021-02-01 10:38
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  • 애플체리
    본인부담상한제 환급금 지급 주체인 건강공단에서 요양급여가 아닌 공적급여라 정의했고, 소비자분쟁조정위원회 조정결정서에도 같은 맥락으로 언급했으며, 인천지법은 보험사가 주장하는 요양급여가 아닌 특수한 형태의 보험급여라는 판례를 내린 바 있다.
    2021-02-01 10:39
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  • 아메리아
    한국소비자원의 2017년 보고서에서 ‘본인부담금 상한제’의 환급금 성격에 대해 건보는 “‘의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품’으로, 건보의 보장성 강화를 위해 건보공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것”이라고 정의했다. 그러면서 ▲민간보험과는 성격 자체가 다르고 ▲환자 본인부담금 경감을 이유로 이를 제하고 보험금을 지급하는 것은 건보법 및 제도 도입 취지를 역행하는 것일 뿐만 아니라 ▲건보의 보장성을 축소시키는 것이라고 지적했다. 또한 ‘본인부담금 상한제’는 건보법에 따라 운영되는 것이지만, 보험 약관은 당사자간 계약에 의한 것이라는 점을 들어 “약관은 법령에 우선해 해석할 수 없다”고 강조했다.
    2021-02-01 10:47
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  • 손오공
    본인부담상한제로 실손보험사가 이익을 보느니 차라리 제도를 바꾸어 버려라!
    2021-02-01 10:52
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  • 김 미선
    정부와 금융당국은 사보험사의 잘못된 정책을 알고도 왜 묵인하고 눈감아 주는지 누구를 위해 정책을 하는지 바로 잡고 개선해야 합니다
    2021-02-01 11:19
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  • 박행례
    복지부는 누구을,위한 복지 정책을,하고,있는가~?강자에게 약하고 약자에게,,약한,대한민국의,현실~공적급여와사적급여을,명확히 구별해달라
    2021-02-01 12:00
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  • 본부상폐지
    본부상은 건보적자를 위해 폐지되어야 합니다 https://m.blog.naver.com/jownjown4/222203660020
    2021-02-01 12:23
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  • 진선미
    본인부담상환제는 국민을위한 제도로서 좋은취지라 감사했건만 실비사보험사들의 먹이감이 되어버렸는데도 이를묵시하는 금감원 역할을 묻고싶습니다 왜? 그러시는지 답답합니다 국민을위한다는 그말을 어떻게 생각하세요
    2021-02-01 13:36
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  • 박서영
    의료환급금을 보험사 줄거라면은 차라리 없애주세요 왜 국인의세금으로 보험사 배불러주나요 없애고 의료보험료깍아주세요 암환자들 힘들게 말고요
    2021-02-02 07:27
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  • 류미경
    환자에게 지급하는건 이중지급이고 보험사가 가져가는건 이중지급이이니다? 보험료도 환자가내고 건강보험료 도 환자가 내는데 이중으로 가져가는건 보험사? 금융감독원은 보험사를 위해서 만들었나요? 국민을 위해 만들었나요?
    2021-02-02 19:24
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  • 김윤희
    안 도와줘도 되니까 이렇게 할거면 차라리 제도를 없애주는게 도와주는거 아닌가? 기사보면 공단에서 환급시에 돌려받아야 할 돈 다 못 돌려받는 사람도 많은데 이중지급이 아니고 오히려 손해를 보고있음. 실비 넣어봤자 소득기준 상한 때문에 당장 치료비 청구금 못 돌려받으면 치료 어떻게 받으라는건지... 소득 많지 않아서 상한금액도 낮은데 진짜 노답
    2021-02-06 00:32
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  • 정말 좋은취지로한 제도가 보험사의 이득만 취하고 실제로 국민들은 속타는상황이 되어 안타까운상황이네요...차라리 저 제도가 다른 중증환자들에게 보험사이득없이 혜택을받을수있도록 재도를 바꿔주세요 제발........안받고 중증환자분들에게 도움이되는것이 행복할거같아요
    2021-02-17 12:40
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