이제는 피할 수 없는 '난임 문제'
AMH와 체중 고려한 '레코벨'‥'맞춤형 치료' 진가

[인터뷰] 분당차병원 난임센터 김지향 교수
AMH 수치와 체중에 따라 개인별 용량 결정‥효과와 안전성에 있어 큰 개선
'섬세한 맞춤'으로 치료 성과 높일 수 있어‥정해진 용량으로 시술 편의성 향상
박으뜸기자 acepark@medipana.com 2021-03-03 06:07
[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 이제 '난임'은 더이상 우리나라에서 가볍게 볼 질환이 아니다.
 
WHO에 따르면 전 세계적으로 약 1억 8,600만 명이 난임을 겪고 있다. 우리나라도 난임 환자는 계속해서 늘어나고 있다. 보건의료빅데이터개방시스템에 의하면 2018년 난임 환자는 약 23만 명으로, 최근 5년간 가장 높은 수치를 기록했다.
 
이 중 여성은 16만 1천명으로 지난 10년간 65% 증가했으며 남성은 4만 9천명으로 10년 전과 비교해 2배 이상 증가했다. 
 
다행히 난임은 최근 급속도로 치료적 발전이 이뤄졌다.
 
그 중에서도 한국페링제약은 '레코벨(폴리트로핀 델타)'을 출시하며, 국내 난임 치료에 의미있는 변화를 일으켰다.
 
레코벨은 최초로 인간세포주에서 유래된(Human cell line derived) 재조합 난포자극호르몬(rFSH)으로, 여성의 항뮬러관호르몬(Anti-Müllerian Hormone, AMH) 수치와 체중을 고려해 개인별 치료 용량을 결정하도록 개발됐다.
 
같은 용량의 난포자극호르몬이라도 개인별 AMH 수치와 체중에 따라 반응이 다르게 나타날 수 있다. 이에 최적의 결과를 얻기 위해서는 개별화된 치료 전략이 중요하다. 
 
분당차병원 난임센터_김지향 교수_1.JPG
 
메디파나뉴스는 분당차병원 난임센터 김지향 교수<사진>를 만나, 난임 치료의 성공률을 올리는 전략에 대해 들어봤다.
 
◆ 계속해서 발전하고 있는 난임 치료, 그리고 정책

 
우리나라는 현재 저출산 위험에 고령 임신 등으로 정책적 지원이 절실한 상태다. 다행히 정부와 지자체에서 적극적으로 난임 지원 정책을 펼치고 있어, 환자들의 부담은 점점 완화되고 있는 추세를 보이고 있다.
 
우리나라는 2017년 10월부터 난임 치료 시술비가 건강보험 적용을 받기 시작했다.
 
2019년에는 보건복지부가 난임시술 연령 제한 폐지와, 건강보험 지원 횟수 확대 등 난임 치료의 건강보험 범위를 확대했다. 이를 통해 지난해 7월부터는 연령에 상관없이 누구나, 더 많은 회차의 난임 치료에서 건강보험 혜택을 받을 수 있게 됐다.
 
2020년 난임 부부 시술비 지원 사업을 살펴보면, 지원 대상은 기준중위소득 180% 이하 및 기초생활보장수급자 및 차상위계층이다.
 
인공수정, 체외수정(신선배아, 동결배아) 시술비 중 일부 및 전액본인부담금 중 90%를 지원하고, 배아동결비(최대 30만원), 착상보조제 및 유산방지제(최대 20만원) 등 각 시술별 지원금액 상한 범위 내에서 지원이 된다.
 
지원 금액은 최대 110만원으로, 올해부터는 체외수정(신선배아) 시술비 지원 한도를 확대 지원하고 있다.
 
더군다나 난임도 점차 '맞춤 치료'로 변해가고 있다. 환자마다 다른 환경과 몸 상태를 갖고 있으므로, 임신 확률을 높일 수 있는 방안을 개인별로 적용한다는 것이 최근의 난임 치료 방향이다.
 
이는 치료제의 발달과 연관이 깊다. 난임은 전세계적으로 가장 빠르게 발전하고 있는 의료 분야 중 하나이다.
 
난임 치료는 원인에 따라 시험관 시술과 인공수정과 같은 보조생식술, 약물 치료 등이 시행된다.
 
이 중에서도 '호르몬'은 임신에 매우 중요한 영향을 미치는 역할을 한다. 난포자극호르몬(FSH, Follicle Stimulating Hormone)과 황체형성호르몬(LH, Luteinizing Hormone) 등은 난임 치료에 있어 반드시 필요한 호르몬이다.
 
난임 치료의 다양한 방법 중 하나인 보조생식술(ART)에서는 임신 성공률을 높이기 위해 질 좋은 난자를 배출하는 과배란 유도제를 사용한다. 과배란 유도제의 하나로서 난포자극호르몬(FSH) 제제는 난소를 자극하고 난포와 난자를 성숙시켜 과배란을 유도한다.
 
과거에는 오랜 기간 폐경기 여성의 소변 내 함유돼 있는 난포자극호르몬을 정제·추출한 순수난포자극호르몬제제(urinary human FSH, uhFSH)가 사용돼 왔다.
 
이후 황체화호르몬 활성도와 소변 내 불순물 함유량을 극소화한 제제인 고순도난포자극호르몬제제(highly purified FSH, uhFSH)가 개발됐다. 하지만 폐경기 여성의 소변에서 추출한 난포자극호르몬제제는 많은 양의 소변을 모아야 한다는 단점과 이에 따른 공급에 있어 불안정성, 배치 간의 불일치 등의 문제점이 드러났다.
 
이러한 문제점을 보완해, 유전자재조합 기술을 접목한 FSH 제제(recombinant human FSH, rhFSH)가 개발됐다. 유전자재조합 FSH 제제는 소변양 공급의 불안정성없이 지속적인 공급이 가능해 대량 생산이 가능하며, 배치 간의 일치성이 높다는 장점을 가지고 있다.
 
더불어 개선된 효능과 정제 과정을 통해 소변 내 단백질과 인간 몸 속에 존재하는 바이러스 오염을 피할 수 있다. 이 밖에도 체내 난포자극호르몬과 약물역동학적 특성이 유사해 높은 순도를 보이며, 피하 주사를 통해 투여 부위에 통증과 면역 반응이 uhFSH 제제보다 훨씬 적다는 장점도 가지고 있다.
 
 
Q. 보통 '난임'과 '불임'을 혼동하는 경우가 많다. 둘은 엄연히 다른 개념이라고 알고 있다.
 
김지향 교수 = 불임은 한자 그대로 해석하면 '아니 불(不)' 자를 쓰기 때문에 임신이 안된다는 뜻이다. 용어 자체가 아이를 가지고 싶어하는 여성에게 정신적으로 상실감이나 박탈감을 더 줄 수 있다.
 
현재 치료를 받고 있는 환자들은 노력한 만큼 결과가 안 따라오는 것이지 아예 임신이 안되는 상태가 아니다. 따라서 임신이 안되고 있는 상태 즉, '난임(難姙)'으로 용어를 정리해 사용하고 있다.  
 
Q. 난임을 정의하는 세계보건기구(WHO) 기준과 우리나라 기준이 다른가?
 
김지향 교수 = 크게 다르지 않다. 세계 기준과 우리나라 기준 모두 1년간 피임 없이 임신 시도를 했을 때, 임신이 되지 않으면 빨리 병원을 찾으라고 이야기하고 있다.
 
난임 환자는 점점 증가하는 추세다. 그 이유는 전반적으로 결혼이 늦어지기 때문이다. 초진 환자들 평균 연령이 10년 전만해도 33세 정도였지만, 요즘은 우리 병원 센터를 기준으로 봐도 평균이 37세이다.
 
이러한 이유로 만 35세 이상의 여성의 경우, 난임의 정의보다 짧은 6개월간 임신 시도를 기준으로 한다. 이후에도 임신이 되지 않는다면 병원을 방문해 원인 검사를 받아야한다.
 
Q. 난임은 원인은 다양하다. 가장 큰 원인은 무엇인가?
 
김지향 교수 = 교과서적으로 고전적인 난임의 원인을 살펴보면, 여성 단독 원인과 남성 단독 원인이 동일한 수준이다.
 
하지만 여성이 임신의 주체이기 때문에, 실제 체감으로는 여성 쪽 원인이 더 중요해지는 것 같다. 게다가 고령의 가임기 여성이 늘어나고 있지 않나.
 
난임의 원인에 따라 나팔관 이상, 배란장애, 남성 요인 등은 치료를 하면 결국 임신이 될 수 있다. 그렇지만 여성이 나이가 많아 난소 반응이 저하될 경우, 난치성 난임이 될 가능성이 높다.
 
여러 차례 체외수정 시술에 실패해 계속해서 시술을 반복하게 되면, 난소 기능 저하가 발생할 수 있다. 이런 난소 기능 저하 환자들은 계속해서 증가하고 있는 실정이다.
 
Q. 과거와 현재의 난임 치료, 난임을 극복하기 위한 방법이 크게 발전했다고 느끼는가?
 
김지향 교수 = 그렇다. 난임 치료는 상당히 역사가 짧은 편이다. 그 대신 발전 속도가 빨라, 해가 다르게 세련돼지고 세밀해지는 변화를 맞이하고 있다. 
 
예를 들어 '과배란 유도'는 양질의 난자를 얻는 작업인 체외수정 시술의 첫 번째 단계다.
 
초창기에는 과배란 유도 방법 자체가 세련되지 못해, 동일한 방법을 모든 사람에게 적용해 진행했다. 난소 기능은 인위적인 노력으로 바꿀 수 없다. 기존의 과배란 유도 방법들은 그것을 정밀하게 맞추지 못하는 한계가 존재했다.
 
그런데 최근 출시된 '레코벨' 등은 환자 맞춤형 치료제(Personalized medicine)라는 최신의 트렌드를 반영해서 나온 약이라고 볼 수 있다. 레코벨은 용량을 정할 때, 환자의 난소 기능에 맞춰 다르게 투여 용량을 결정한다. 그래서 복수가 과도하게 차는 과난소자극증후군 등의 극단적 반응을 최소화했다.
 
Q. 난임 치료 관련해서 정책적 지원이 조금씩 늘어나고 있다. 우리나라에서 정책적으로 잘된 점과 더 지원이 필요한 부문은 무엇인가?
 
김지향 교수 = 금전적인 문제로 치료를 못 받던 사람에게 기회를 제공한 것은 보험의 순기능적인 측면에서 긍정적인 변화라고 생각한다.
 
다만 최근에는 신선 주기 이식을 잘 하지 않는 추세임에도 불구하고, 신선 주기 이식에만 보험 적용이 되는 등, 보험 혜택을 아직 받지 못하는 부분에 있어 개선이 필요하다.
 
그동안 꾸준히 체외수정 시술에 대한 보험 적용과 대상의 확대가 이뤄져 왔다. 저출산은 현재 매우 심각한 수준이다. 난임 치료에 대한 지원은 앞으로도 계속 늘어나야 한다.
 
◆ '레코벨', 섬세한 맞춤으로 높은 치료 성과
 
 
레코벨 제품사진.jpg
 
'레코벨'은 체외수정(In vitro Fertilization, IVF) 또는 세포질 내 정자 주입술(Intra Cytoplasmic Sperm Injection, ICSI)과 같은 보조생식술(Assisted Reproductive Technology, ART)을 받는 여성에서 다수의 난포를 성숙시키기 위한 조절된 난소 자극(Controlled Ovarian Stimulation)을 위해 사용된다.
 
특히 레코벨은 여성의 항뮬러관호르몬(Anti-Müllerian Hormone, AMH) 수치와 체중을 고려해 개인별 치료 용량을 결정하도록 개발됐다.
 
AMH는 난소 예비율을 평가하고 난소자극에 따른 난소 반응을 예측하는 주요한 바이오 마커다.
 
기존에 사용되는 난소 내 동난포 개수(Antral Follicle Count, AFC) 검사에 비해 난모세포수율을 더 잘 예측할 수 있으며, 생리주기와 상관없이 검사가 가능해 난임 진료 과정에서 다른 검사대비 더 편리한 장점이 있다.
 
유럽에서 난임 여성 1,329명을 대상으로 진행한 레코벨의 3상 연구(ESTHER-1)는 폴리트로핀 알파(follitropin alfa) 대비 비열등성 시험으로 진행됐으며, 레코벨은 임상적 임신율 및 지속적 착상률인 1차 평가변수를 입증했다.
 
안전성 결과에서는 중등 이상 난소과자극증후군(Ovarian HyperStimulation Syndrome, OHSS)이 발생했거나 난소과자극증후군에 대한 예방적 치료를 한 환자의 비율에서, 레코벨 투여군이 폴리트로핀 알파 투여군 대비 유의하게 적게 나타났다.
 
아울러 한 주기 내 일정 용량을 지속 투여한 레코벨 투여군이 용량 조절을 한 폴리트로핀 알파 투여군 대비해 최적의 난모세포수율(8-14개 난모세포)이 더 높게 나타난 결과를 보였으며, 레코벨 투여군에서 채취된 난자 수 내에서 좋은 배아(Good-Quality-Embryo)에 대한 비율이 높게 나타났다.
 
최근 유럽인생식의학회(European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE)에서는 아시아인을 대상으로 한 레코벨의 3상 연구를 포스터로 발표한 바 있다.
 
연구는 일본인 대상으로 레코벨과 폴리트로핀 베타(follitropin beta)와의 비열등성 시험으로 진행됐으며, 임상적 임신율 등에 있어 두 군 간의 의미있는 차이는 나타나지 않았다. 하지만 중등 이상의 OHSS 발생율에 있어 레코벨 투여군이 폴리트로핀 베타 투여군 대비 유의하게 적은 수치를 보인 것으로 나타났다(7.1% vs 14.1%). 
 
 
Q. '개인 맞춤형 난임 치료제' 포맷을 가진 치료제들이 있다. 이 가운데 레코벨이 가진 분명한 장점은 무엇인가?
 
김지향 교수 = 거시적인 의미에서 개인 맞춤형은, 나이, 호르몬 수치 혹은 과배란 유도 시작일의 초음파 소견에 맞춰 치료하는 것이다.
 
그러나 좀 더 자세하게 보면, 그렇게 했음에도 불구하고 난소 저반응이나 과난소자극증후군 등을 피하지 못하는 경우가 많다. 따라서 보다 세밀한 개인 맞춤형 치료가 필요한 상황이다.
 
레코벨은 다낭성난소증후군 환자들에서 난소과자극증후군의 발생을 감소시킬 수 있는 보다 세밀한 개인 맞춤형 치료 약제이다.
 
Q. 최근에 출시된 레코벨은 'AMH' 수치와 체중을 고려해 투약 용량을 정한다고 들었다. 개인별 용량이 다 다르게 투약이 된다고 보면 되는가?
 
김지향 교수 = 그렇다. 환자별 투약 용량이 다르게 정해진다. 보다 섬세하고, 안전하게 가는 방법이다.
 
레코벨과 기존의 난포자극호르몬을 비교한 레코벨의 ESTHER-1 허가 임상연구를 보면, 두 약제 모두 임신율 및 지속적 착상률 등의 지표는 비슷하게 나타났다.
 
하지만 레코벨은 과반응이 와서 복수가 과도하게 차는 것을 줄이고, 저반응 환자의 비율이 감소했다. 무엇보다 총 사용량에 있어 레코벨이 더 적은 사용량을 보여줬다. 최소한의 노력으로 최대의 효과를 보이며 반응을 최적화했다고 볼 수 있다.
 
Q. 요즘 개인 맞춤화된 난임 치료제들은 계속 나오고 있지 않나? 레코벨이 이 부분에 더 특화되었다고 봐도 되는가?
 
김지향 교수 = 개인적으로 레코벨이 다낭성난소증후군 환자들에게 도움이 될 것이라 생각한다. 
 
다낭성난소증후군 환자는 난포들이 어느 역치에 도달하면 동시 다발로 배란이 되기 때문에 반응이 폭발적으로 나타난다. 기존의 약을 쓸 때는 용량을 명확하게 정하기 어려워 반응이 없으면 약을 계속 늘렸다. 그러다 어느 순간 손쓸 수 없이 과도하게 자극된 상황 혹은 복수가 차는 응급상황이 발생하기도 했다. 
 
그런데 레코벨은 복수가 과도하게 차지 않도록 예방해 주는 것 뿐만 아니라, 호르몬이 과도하게 오르지 않도록 불필요한 반응을 최소화 해 준다.
 
또한 다낭성난소증후군 환자들은 신선 배아 이식이 매우 어렵다. 호르몬 수치가 정상에 비해 높고 반응도 매우 강하게 오기 때문이다. 그러나 레코벨은 이러한 반응을 최소화함으로써 다낭성난소증후군 환자에게 신선 배아 이식의 가능성을 높여 줄 수 있다.
 
Q. 다낭성난소증후군 환자 대상의 결과는 레코벨만 갖고 있는 결과인가?
 
김지향 교수 = 다른 약들도 다낭성난소증후군 환자 대상 연구를 많이 진행했지만 큰 효과를 보지 못했다. 반면 레코벨은 유럽에서 진행한 무작위 대조연구에서 중등 이상의 난소과자극증후군 발생률이 유의하게 낮았다.

Q. 레코벨을 처방 받았다고 가정해보자. 병원 방문 횟수도 줄어드는가?
 
김지향 교수 = 과배란 유도 시작일에만 검사를 시행하고 그 이후로는 레코벨 용량이 고정된다.
 
지금은 일반적인 치료 패턴에 따라 첫 방문 후 4~5일 후에 내원하게 되지만, 경험이 축적된다면 병원 방문 횟수를 줄일 수 있을 것이다.
 
사실 90년대 초반만 해도 환자가 매일 병원에 방문해 피 검사를 해야 했다. 최근에는 병원에 방문하는 횟수를 줄이려는 추세다. 레코벨은 이런 점에서 더욱 최적화됐다고 볼 수 있다.
 
특히 거주지가 멀어 병원을 자주 방문하는 것이 쉽지 않은 분들은 방문 횟수가 조금이라도 줄어드는 것이 삶의 질에도 긍정적 영향을 미칠 것이다. 
 
레코벨 방법이 최적화될 경우, 과배란 유도 시작일과 종료일 두 번 방문 만에 채취가 결정될 수 있다.
 
기존 약제를 사용해 과배란 유도를 시행했을 때에는 채취된 난자 중 미성숙 난자의 비율이 높았다. 즉, 채취된 난자 중에서 일부는 써보지 못하고 버리게 되는 셈이다.
 
이러한 부분을 줄이고 성숙한 양질의 난자만 채취 가능하다면 난자 채취의 효율성을 증대 시킬 수 있다. 결과적으로 최소한의 노력으로 최대 효과를 볼 수 있을 것이다.
 
Q. 난임도 질환 '인지도' 향상이 굉장히 중요하다고 본다.
 
김지향 교수 = 최근에는 결혼을 늦게 하더라도 병원에 빨리 방문하는 난임 환자가 많아졌다. 어느 정도 난임에 대한 인지도 향상이 있다고 본다. 과거에 비해 체외수정 시술이 많이 친숙해졌고, 홍보도 많이 된 영향이 큰 것 같다.
 
그런데 문제는 난임 치료에 대한 인식이다. 병원에서 체외수정 시술만 하면 해결될 것이라 생각하는 환자가 많다. 
 
의학이 발전하고 있는 것은 사실이지만, 난임 치료에서 가장 중요한 것은 '임신까지의 시간(Time to pregnancy)', 난소 기능이 더 떨어지기 전에 임신이 빨리 되는 것이다. 
 
시험관 시술을 하면 무조건 임신이 될 것이라는 부분에서는 인식 전환이 필요하다고 본다.
 
Q. 난임 치료에 있어서 "레코벨은 ㅇㅇㅇ이다"라고 표현한다면?
 
김지향 교수 = 레코벨을 한 문장으로 표현한다면 '바쁜 현대인을 위한 맞춤형 난임 치료제'라고 표현할 수 있을 것 같다.
 
레코벨의 가장 큰 특징은 한번 치료제의 용량이 정해지면, 바뀌지 않고 쭉 이어서 치료한다는 점이다.
 
용량이 정해진 채로 치료를 받으면 병원을 방문하는 횟수를 줄일 수 있다. 이렇게 되면 시술의 편의성이 향상될 수 있다.
 
아직은 도입 초창기라 보다 많은 경험이 축적돼야 하겠지만, 충분한 경험이 쌓이면 과배란 유도 시작일에 한번 약 용량을 결정하고, 마지막 날에만 병원에 내원할 수도 있을 것이다.
 
또한 바늘이 얇을 수록 환자가 느끼는 통증은 덜 하다. 현재 기존 치료제가 27~29 게이지(gauge)로 지금도 통증이 덜한 편이지만, 레코벨은 31 게이지로 더욱 얇아졌다. 이런 점에서 보다 환자 친화적인 약제라고 볼 수 있다.

 


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